老年吸入性肺炎的诊治与预防

.,老年吸入性肺炎的诊治与预防,.,目录,定义,01,流行病学,02,临床表现,04,诊断,05,治疗,06,发病机制,03,预防,07,.,吸入性肺炎（AspirationPneumonitis，AP）主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变。吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径。吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。,定义,吸入下呼吸道,AP,胃内容物返流,上气道定植菌,吸入酸性物质吸入动物脂肪,吸入性(感染性)肺炎吸入性(化学性)肺炎,.,吸入性肺炎包括两种情况：aspirationpneumonitis（Mendelsonssyndrome）aspirationpneumonia,定义,.,误吸,AspirationSyndromes,FishmansPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.,.,吸入性肺炎随不同年龄的变化,流行病学,年龄增加老年人因肺炎住院比例增加,.,一般AP在CAP中占5%15%，护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%在住院老年肺炎中占15%23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡率病例的1/3吸入性肺炎病死率高,流行病学,病死率40%60%,老年人吸入性肺炎病死率,.,发病机制,睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸正常人在睡眠中有45的可能发生误吸,隐性误吸,老年人生理衰退睡眠中或意识障碍-隐性误吸,.,(1)吞咽反射65岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长，老年人喉黏膜萎缩，喉的感觉减退常引起吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道引起肺炎。(2)咳嗽反射是保护性反射，此种反射随年龄的增长逐渐低下，尤其是不同程度的痴呆老人，降低尤为明显，P物质在咳嗽反射中起到重要作用。(3)呼吸道的纤毛运载能力侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系统排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使这种能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。,发病机制,局部免疫防御功能减退：老年人呼吸系统解剖结构和功能衰退，使呼吸道保护性反射减弱，局部免疫防御功能减退。,有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低,.,(1)60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。(2)老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。,发病机制,全身免疫功能下降,.,(1)60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。(2)老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。,发病机制,全身免疫功能下降,.,(1)正常情况下唾液中酶蛋白和SIgA可以阻止细菌在黏膜表面黏附，细菌不能在黏膜表面定植。老年人生理功能老化，气管内的分泌型IgA减少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌机制被破坏，从而易引起口咽部细菌寄植增加。(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱，胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的pH2，细菌很难在其中定植及存活，如果当pH升至4以上时，细菌即可大量繁殖，并在胃壁内定植，继而向口腔移行。,发病机制,口咽部细菌寄植的增加：肺部感染主要是由吸入口咽部病原体引起，经血液引起肺部感染的比例很少,.,易患因素,误吸,多种基础疾病,老年吸入性肺炎的易患因素,15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高,.,易患因素,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.2000,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者,约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素,.,临床表现,临床表现,伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。,误吸,.,临床表现,大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。,肺炎,临床表现,老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。,.,临床表现,老年肺炎症状和体征,.,临床表现,三、影像特点,NEnglJMed，2001，344（9）：665,影像学特点,卧位：上叶后段或下叶背段立位：下叶基底段为主的炎症阴影,.,临床表现,临床表现,有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究革兰氏阴性肠杆菌科细菌：49%厌氧菌：16%金葡菌：12%,病原学,长期住院患者或者护理机构的患者口咽部革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌寄植增加，常见的致病革兰阴性杆菌包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠杆菌等,.,病原学,老年重症吸入性肺炎病原菌调查,AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp16501654,2003,(医疗机构收容所),.,病原学,下呼吸道感染中常见的厌氧菌,脆弱类杆菌产黑类杆菌口腔类杆菌具核酸杆菌韦荣球菌消化链球菌,专性厌氧菌微需氧厌氧菌兼性厌氧菌,老年肺炎无论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一,综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%,.,诊断,Kikuchi等用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用。,吸入试验,枸橼酸超声雾化吸入试验可用来评价咳嗽反射，以不同浓度枸橼酸作超声吸入，每个浓度各吸入1min，计算引起咳嗽的时间及药物浓度，老年组引起咳嗽的浓度明显增高，有报道对照组为(2.64.0)mg/ml，而有肺炎史老年人则360mg/ml。,咳嗽反射,.,诊断,将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史的老年人)比较，出现吞咽动作的时间需要(5.20.6)秒，而对照组为(1.20.1)秒。,吞咽激发试验(SPT),通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像。,电视荧光透视吞咽检查,吞咽功能,.,治疗,吸入性肺炎抗菌药物治疗原则,一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。,MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,.,治疗,吸入性肺炎抗菌药物治疗原则,MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,.,治疗,MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,有误吸史无论CAP/HAP应兼顾厌氧菌杀菌治疗,克林霉素,碳青酶烯类,甲硝唑,哌拉西林/他唑巴坦,莫西沙星,1,歼灭厌氧菌,.,治疗,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林443莫西沙星3332亚胺培南4442美洛培南4442甲硝唑4323青霉素444万古霉素333特治星4433,MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005,.,预防,康复训练,管饲饮食患者的预防,.,预防,一、康复训练对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。二、口腔卫生积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%。,.,预防,三、管饲饮食在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。,.,预防,四、药物辣椒素：是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式C型纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等。在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。试验1：通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。Lancet.1993;341:432.试验2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持续4周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。JAmGeriatrSoc.2005;53:824-828.结论和建议：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。,.,预防,四、药物叶酸：1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了25名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸5mgbid，持续8周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生。AmGeriatrSoc.2001;49:1739-1740.结论和建议：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验。,.,预防,四、药物茶碱：1项随机对照试验在64名居住在护理院的患者持续28天应用茶碱200mg/d，发现茶碱组28天时吞咽反射的潜伏期明显改善。JAmGeriatrSoc.2004;52:1787-1788.结论和建议：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本效益药物ACEI：ACEI可以使气道局部的P物质升高；缓激肽浓度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；人种的差别与ACE基因多态性有关。结论和建议：需要阐明ACEI的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效。,.,预防,四、药物其他：镇静剂增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可能避免应用；避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎的发生。,.,预防,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术(PEJ)等。有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食道反流,五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防,.,预防,持续声门下吸引：1个包括5项临床试验的meta分析肯定了持续声门下吸引在减少VAP方面的作用。但