癌痛的规范化治疗

癌痛的规范化治疗,任革2016-10-31,目录,概述定义分类评分治疗原则药物转换剂量滴定辅助治疗,概述,疼痛定义：是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，或与这些损伤相关的表述。癌痛定义：癌症引起的或是治疗过程中导致的疼痛。肿瘤患者可能会经历多种类型的癌痛。,概述,现状：据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨。新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛。,合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗的重要组成部分。,概述,分类病理生理学分类伤害感受性疼痛躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。神经病理性疼痛刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛。发作时间急性疼痛慢性疼痛,概述,评估方法数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）Wong-Baker脸谱法,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,视觉模拟法（VAS）划一长线（10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,Wong-Baker脸谱法适用于儿童和智力低下的成年人,无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛,治疗原则,WHO止痛原则1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,治疗原则,按阶梯给药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,治疗原则,一阶梯：解热镇痛药阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、塞来昔布二阶梯：中枢性镇痛药曲马多、路盖克、布桂嗪、可待因、氨酚待因三阶梯：麻醉性镇痛药吗啡、羟考酮、芬太尼系列、（度冷丁）,治疗原则,口服给药简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整临床不易产生成瘾性和药物依赖性,治疗原则,按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。保证下一次用药在前一次用药止痛效果消失前目的是使疼痛得到持续的缓解除非在剂量滴定或处理爆发痛时，切忌按需给药(prn.)医嘱,治疗原则,个体化不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大；同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化;临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量。,治疗原则,注意具体细节加强监护，观察疼痛缓解程度和机体反应情况。注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应。,治疗原则,NCCN癌痛指南的原则疼痛筛查、全面评估快速有效的止痛治疗阿片类药物为核心的维持治疗恰当的辅助治疗多学科会诊、全面宣教、长期随访,治疗原则,全面评估目的：根据患者病情、意愿、身体功能以及生活质量进行个体化的疼痛治疗。要求：入院24h内进行地位：治疗的基础,筛查和评估,疼痛筛查,强度静息时/运动时位置病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性时间因素持续性/间断性/爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标/期望：舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分=0,每次后续随访时重新筛查,未控疼痛治疗,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症),未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分7-10或疼痛评分4-6,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素),治疗原则,全面评估内容：有无肿瘤急症引起的疼痛疼痛的部位、性质、程度、诱因疼痛时间（持续性、爆发性、间断性）既往用药的情况、控制情况、不良反应体格检查、实验室和影像学检查,骨折脑转移感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔急腹症,治疗原则,治疗药物摒弃度冷丁弱化“二阶梯”核心阿片类药物不易成瘾剂型多样肝肾功能影响小剂量不封顶透皮贴、止痛泵,治疗原则,快速止痛入院后8h内完成初治：短效类止痛药物滴定长效缓释复治：缓释剂型+短效滴定缓释剂型评估滴定,治疗原则,疼痛控制的标准3-3标准标准一数字评估的疼痛强度3分或达到0分；24小时疼痛危象次数3分；24小时内需要解救药物次数3次；阿片类剂量滴定时间最好在23天完成。标准二无痛睡眠无痛休息无痛活动,治疗原则,药物转换吗啡为代表口服:肌肉:静脉/皮下=3:2:1美施康定:奥施康定=2:1美施康定60mg=奥施康定30mg=芬太尼4.2mg=可待因200mg=舒芬太尼2.5微克,治疗原则,常用药物转换奥施康定与曲马多剂量换算奥施康定5mg=曲马多40mg奥施康定与多瑞吉剂量转换奥施康定30mg/q12hr=芬太尼贴剂25ug/h奥施康定与舒芬太尼剂量转换奥施康定60mg=吗啡125mgq12h=舒芬50gqd,治疗原则,治疗原则,治疗原则,治疗原则,不同强阿片类药物剂量转换,治疗原则,剂量滴定迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,治疗原则,疼痛控制的标准3-3标准标准一数字评估的疼痛强度3分或达到0分；24小时疼痛危象次数3分；24小时内需要解救药物次数3分；阿片类剂量滴定时间最好在23天完成。标准二无痛睡眠无痛休息无痛活动,治疗原则,阿片耐受已经按时服用阿片类药物至少1周以上。且每日总量至少为口服吗啡50mgor羟考酮30mgor氢吗啡酮8mg。其他等效药物，如芬太尼贴剂剂量至少为25g/h。,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服(60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛,静滴i1-5mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至4-6,使用阿片类药物,给药60分钟后再评估疗效和副作用,计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%-20%，给药时将该量增加50%-100%,计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至0-3,剂量加倍,给药60分钟后再评估,按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%20%作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至4-6,疼痛评分降至0-3,剂量加倍,给药15分钟后再评估,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量,中国癌痛治疗规范使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。,滴定剂量,达到理想止痛后：计算出前24h吗啡总量换算成等效剂量的长效阿片类药物同时处方爆发性疼痛剂量前24h总剂量的10%-20%若患者疼痛控制良好，和/或出现难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减量前24h总量的25%-50%。,辅助治疗,多