产科急症处置要点.ppt

,产科急症处置要点,产后出血,定义孕产妇死亡原因之首位席汉综合症低估出血量,早起识别休克,兴奋、烦恼脉压差缩小、脉搏增快血压波动肢体面色苍白、凉、湿尿量减少,产后出血抢救措施,原因治疗是根本补充容量是原则多科室共同抢救治疗并发症转诊,一.初步措施,及时、就地、三开放。能否成功贵在及时、迅速、配合、有效。开放氧气、尿管、2-3条静脉通道。最好能够做深静脉穿刺，如锁骨下静脉或颈内静脉穿刺。体位、保暖、继续收集出血量、配血化验及检测，积极寻找失血原因。,二.补充血容量,是抢救休克的最基本手段,抢救措施,初步措施补充血容量纠正酸中毒血管活性药物的使用利尿检测,治疗,准确估计失血量，休克有无早识别病因治疗是根本，补充容量是原则及时就地三开放，保暖检测莫忘记,预防,孕前保健健康评估孕期保健高危因素分娩期分娩方式分娩地点产褥期,加拿大PPH的预防和处理指南,选择治疗方法的原则MOPPABE选择手术治疗时要尽量减少创伤，保留生育功能一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫,选择治疗方法的原则,按摩子宫Massage缩宫素Oxytocin前列腺素Prostaglandins宫腔添塞纱布uterinePackaging子宫动脉结扎Arteryligation子宫底压迫缝合B-lynch子宫动脉栓塞Embolization,选择手术治疗的原则,尽量减少创伤，保留生育能力,及时切除子宫,一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫主动的子宫切除和被动的切除有着很大的区别（Hysterectomyearlierratherthanlate）早切除子宫比晚切除好,处理成功的金科玉律,诊断一定要有预判，处理永远要提早一步。Hysterectomyearlierratherthanlate.子宫切除早比晚好。,妊娠高血压疾病,产科处理,终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病的有效措施,产科处理,终止妊娠的指征子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周34周者子痫前期34周，胎盘功能减退者，胎儿已成熟者子痫前期34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促胎肺成熟后终止子痫控制后2小时,剖宫产,病情重，母亲生命受到威胁收缩压180mmHg平均动脉压140mmHg子痫控制后心衰控制后产科指征引产失败,注意事项,麻醉新生儿抢救准备纳洛酮预防产后出血催产素，米索预防产后子痫镇静剂交替使用注意宫腔积血术后心电检护，呼吸通道畅，血氧饱和度，注意脑水肿，脑出血，必要时CT,子痫的处理,迅速控制抽搐25%硫磺镁1020ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定1020mg，静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。终止妊娠控制抽搐612小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。,子痫的处理,严密监护保持安静，避免声光刺激床边加护栏，防坠床置压舌板防咬伤特护，头取侧卧位禁食保留尿管化验记出入量保持呼吸道通畅及时发现并发症如肾衰心衰肺水肿等了解产科情况宫缩胎心胎盘早剥等,心力衰竭,镇静杜冷丁50-100mg肌注，降低交感神经兴奋性利尿减低前负荷速尿20-40mg，5-10分钟见效强心西地兰0.2-0.4mg加小壶，必要时2-4小时重复扩血管降低心脏前后负荷硝酸甘油等氨茶碱解除支气管痉挛地塞米松降低肺毛细血管通透性预防感染终止妊娠,HELLP综合症,血小板减少5万要查FIBFDP等溶血周围血液红细胞变形间接胆红素上升肝酶升高LDH敏感ALTAST胆被膜下血肿，肝破裂，肾衰，胎盘早剥DICARDS,处理,1.尽快做出诊断，使用激素，DEX10mgQ12hiv促胎肺成熟，34周也用改善ALTAST升血小板2.尽快终止妊娠，剖宫产多3.产后继续使用皮质激素,肾功能衰竭少尿期,严格控制液量排出量+500ml降血钾纠正酸中毒及其他电解质紊乱血液透析血钾6mmol/LPH7.25心衰预防感染,肾衰多尿期,补充血容量纠正水电紊乱预防感染营养支持,胎盘早剥,一旦诊断及时终止妊娠，首先应人工破膜降低宫内压力防治并发症产后出血休克肾衰等,DIC,慢性DIC可用甘肃25+低右500ml，或用潘生丁阿司匹林，分娩前两周停用补充凝血药物纤溶亢进时用纤溶抑制剂如止血芳酸激素多脏器功能检测及预防功能衰竭,妊娠高血压疾病的实验室检测,血红蛋白，红细胞压积，形态，血小板，网织红尿蛋白，比重全血黏度，血浆粘度肝功能ALTAST总蛋白白蛋白胆红素肾功能尿酸肌酐尿素氮电解质凝血功能测定血小板纤维蛋白原三P实验等,妊娠高血压疾病的实验室检测,眼底动静脉比例，水肿，渗出，出血，剥离心电图及心功能检测胎儿胎盘功能检测胎动，胎心监护超声等无创性血液动力学检测,心脏病,发病率约1%-4%，死亡率为0.73%（1992年）居我国孕产妇死因顺位第二位。系统产前检查使心衰发生率及孕产妇死亡率下降10倍。死亡主要原因是心衰及感染。,妊娠耐受能力的判断,损害心功能的各种因素,贫血低蛋白血症维生素是B族缺乏感染妊娠高血压综合,急性左心衰竭的紧急处理,产褥期的处理,产后3日尤其24h内事发生心衰危险时期须充分休息密切观察广谱抗生素抗感染，至产后一周心动级以上不宜哺乳不宜妊娠，在产后一周行绝育术,早起心衰的诊断-分水岭,轻微活动后出现心悸，气短休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分夜间呼吸困难肺底部出现持续性湿罗音,妊娠合并心脏病转诊指征,所有妊娠合并心脏病者，早孕期起即转至县级或以上医院检查，住院及分娩早期心衰，及时转院急性心衰时初步处理后转院,转诊,转诊前交待病情，初步处理，专人护送转诊途中检测病情，防止颠簸向接诊医院详细介绍病情及处理过程后方可离开,羊水栓塞,临床表现,70%发生在产程中胎儿娩出前，11%阴道分娩胎儿刚刚娩出后，19%发生在剖宫产手术中。临床经过可分为以下三个阶段：,一.休克,可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭；可是变态反应引起的休克先兆症状有：烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等。休克症状：继先兆症状后出现，如呛咳、呼吸困难、发绀、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等。严重者可没先兆症状。,二.DIC引起的出血,患者度过第一阶段后，会发生难以控制的全身广泛大出血，严重者可因出血性休克死亡。,三.急性肾功能衰竭,主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性伤害。,典型病例三个阶段按顺序出现，但有时不全出现，不典型者可仅有大量阴道出血和休克。钳刮术中也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大出血。,诊断,1.凝血功能检查2.寻找羊水有形成分镜检发现羊水成分是羊水栓塞的确诊依据3.X线检查可见双肺有弥漫性点片状阴影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大4.心电图提示右心房、右心室扩大，ST段下降,5.特殊检查（1）测母血N氨酸-N-2酰胺基半乳非抗原水平（2）测肺肥大细胞类胰蛋白酶升高（3）测血清类卟啉锌（4）补体水平低6.尸检7.肺A造影术,急救与处理,1.紧急处理纠正缺氧，开放液路2.抗过敏3.解除肺动脉高压4.抗休克（1）补充血容量（2）血管活性药物（3）纠酸,5.纠正心衰，解除肺水肿6.纠正DIC（1）肝素的应用时机症状发作10分钟内使用用法首次5mg加入葡萄糖液100ml快点后100-200mg加入糖或盐水1000ml内慢点维持2