山东高压氧质量控制与评价标准

附录5. 山东省高压氧质量控制与评价标准(评分表) 为加强我省高压氧医疗质量及其安全的规范化、标准化管理，根据GB/T12130-2005医用高压氧舱，卫生部、劳动部1996年颁发医用高压氧舱临床使用安全技术要求，国家质量技术监督局、卫生部1999年颁发的医用氧舱安全管理规定和劳动部锅炉压力容器检测研究中心发布的医用氧舱临床使用安全技术要求，中华医学会高压氧医学分会2004版医用高压氧舱管理与规范，2014年实施的特种设备安全法并结合我省实际情况，特制定本质量控制标准及评估办法。一. 高压氧科（室）准入标准检查内容标准检查方法理由得分 高压氧科（室）工作人员配备标准舱 型医 师护 士技术人员氧气加压舱(单人舱)婴幼儿舱专职或兼职1名专职 1名兼职 1名成人舱专职或兼职1名专职 1-2名兼职 1名空气加压舱(多人舱)小型舱专职 1-2名专职 2名专职或兼职 1名中型舱专职 2名 专职2名专职1名大型舱专职 2名专职 2名专职 1-2名10查医院专职人员编制文件，专职人员配备不符合要求，每少1人扣5分。单人舱多于1台应该相应增加人员编制。医师护士均能进舱陪护病人。1查看记录各市、地拥有12人以上高压氧舱的医院要成立建制的高压氧科，并按本要求配置好医、护、技工作人员。5组织不完善者不得分高压氧科（室）从业医师要求具备高等院校临床医学本科以上学历或中级职称以上；护士要求护理专业专科以上学历或中级职称以上；技师要求机电专业中专以上或同等学历。4凡一人不符合要求者扣1分高压氧医、护、技术人员必须到省卫计委医政处指定的培训中心接受培训，经考试合格取得山东省卫计委颁发的医用高压氧专业培训合格证，方可上岗工作，证件在有效期内。 10一人无证或过期者扣5 分高压氧维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核，并取得资格证，方可上岗工作(见2003年中华人民共和国国务院令，第373条)。证件在有效期内。5一人无证或过期者扣5 分；无证单位不得使用氧舱高压氧科（室）所建空气加压舱必须经质量技术监督有关部门检查验收，方可开舱收治患者。10未经验收者不得分并不得使用氧舱。氧舱使用单位将氧舱使用情况每年年底函告质控中心。10无氧舱使用情况函告不得分（1）空气加压舱包括：治疗大厅、机房（含贮气、配电）、氧气房。应有独立的医护办公室、诊疗室、候诊室、更衣室、值班室、洗漱间、卫生间、抢救间、消毒间等。（2）氧气加压舱：包括氧舱治疗室及氧气房。成人氧舱应有共用的医护办公室，单独的更衣室。婴幼儿氧舱可参照成人氧舱实施，也可只设氧舱治疗室、氧气房。15根据各单位氧舱规模检查分析，明显不合理者不得分，有缺陷，每一个缺陷扣2分高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施(单人氧舱设在舱外)。5未按要求不得分高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。 5无证或证不齐全者不得分各项管理制度：包括高压氧科（室）安全管理制度、高压氧科（室）工作制度、进舱人员管理制度、氧舱消毒隔离制度、机房管理制度、供氧间管理制度、液氧储槽管理制度、储气罐管理制度、配电屏和配电箱管理制度、氧舱设备保养与维修制度、婴儿氧舱安全管理制度、从业人员卫生保障制度等，其中安全管理制度，操舱制度，维护保养制度及应急处理措施应张贴上墙。10根据被查单位具体需要，缺少一项制度扣1分. 建立各级人员岗位职责：包括科主任、医师、护士长、护士、技术人员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责10根据被查单位具体情况计分 二. 医疗质量控制标准高压氧医疗工作实行医务人员三级负责制(未建制的氧舱室必须挂靠在相应的科室，严格执行三级负责制)。10查纪录，无纪录者不得分高压氧科会诊由高压氧专科医师承担，普通会诊必须在24小时内完成，急诊会诊必须随请随到，会诊后及时写好会诊记录。会诊记录按山东省卫计委制定的山东省医疗护理文书书写规范（以下简称病历书写规范）书写。高压氧科门诊由高压氧医师坐诊，门诊病历记录由坐诊医师在患者就诊时完成，书写格式按病历书写规范书写。高压氧科(室)病历首页要求高压氧专科医师在患者会诊、急诊或门诊及时书写，日常病程记录每疗程1次，患者病情变化时随时记录，危重患者每13天1次，病程记录书写格式见病历书写规范，病历内容要求详细、客观、真实。高压氧科病历要求保存15年以上。20根据执行情况酌情打分严格遵循高压氧治疗原则，熟练掌握临床适应证和禁忌证，针对患者病情制定合理的高压氧治疗方案。20查看病历，不达要求不得分高压氧治疗前，高压氧医师应将高压氧治疗时间、治疗方案、疗程、注意事项等向患者告知。5询问病人未执行者不得分高压氧科医师应对进舱病人开好医嘱，医嘱内容包括医嘱日期、时间、入舱治疗时间、舱型、吸氧方式、疗程等。5查看医嘱，未达标者不得分患者入舱前，向操舱人员和护士交待病情和注意事项。 如病情需要陪舱，应告之陪舱人员职责和陪舱注意事项。5询问陪舱者或工作人员，不达标者不得分对气性坏疽、芽胞杆菌感染等传染病患者，应单独开舱治疗。按照规定进行氧舱消毒。5未单独开舱者不得分每次开舱治疗前，要求高压氧科医师、护士、技术人员到位，在确定设备无故障后方可开舱治疗。5现场检查，不符合要求不得分患者入舱、出舱时，高压氧科（室）医师应对患者进行病情询问和检查；治疗时应在舱内、外密切观察、询问病情。如有问题及时报告、处理，并在病历中写好记录。5现场检查，不符合要求不得分疗程结束后，高压氧科（室）医师应对患者的病情进行询问和检查，并进行疗效评定，写好治疗小结。根据病情制定下一个疗程治疗方案或停止治疗。5现场检查和看病历，不符合要求不得分疑难、危重症患者在初次高压氧治疗前或疗程中病情加重时，应进行高压氧科内会诊，并在高压氧病历中作好记录。5查看病历和询问医生，未执行者不得分高压氧医务人员应定期参加专业学习和岗位培训，进行科研、教学工作，负责对社会进行本专业有关知识的宣传和普及。10查看科室的学习计划和工作人员继续教育学分，三.护理质量控制标准对入舱人员详细介绍进舱须知，认真做好进舱治疗的安全宣教，严格检查进舱人员的安全防范措施，杜绝火种及可产生静电的物品入舱;认真观察和了解患者病情，指导进舱人员做耳咽管调压动作，正确使用氧气面罩、氧帐等。有特殊需要的患者讲解处理注意事项（如：各种引流管、气管插管、气管切开、输液等）15现场检查，不符要求不得分开舱前严格检查设备，确认无故障后开舱治疗。氧气加压舱治疗时，应特别检查病人的更衣情况，注意将患者系上静电接地线。10现场检查，不符要求不得分根据季节、温度的变化，加压前提前开启空调，将室内、舱内、温度调节至适宜的温度。6现场检查，不符要求不得分病人进舱前需做好以下准备：必须对入舱者进行安全宣教，对陪护人员交代注意事项并询问检查病人情况。备好需用的药物、器械设施并妥善处理。病人试吸氧确认供排氧顺畅。 病人带引流管入舱时，检查其是否通畅，妥善固定并夹闭（尿管可除外）。对气管插管或气管切开者注意检查管的位置及牢固情况。10现场检查，一项不符要求扣2分加压过程中，经常观察并询问病人有无耳痛或其他不适，根据具体情况做出加压速度的调整。 治疗过程中严密观察患者吸氧情况，随时指导患者正确吸氧。随时监控舱内氧浓度，空气加压舱内氧浓度不得超过23%；氧气加压舱稳压阶段舱内平均氧浓度应大于80%。有静脉输液者时注意调节输液滴管中液平面位置及滴速。有气管套（插）管气囊者注意调节气囊压力。正确使用生命监护、支持仪器。9现场检查，一项不符要求扣3分高压氧治疗过程中，空气加压舱稳压吸氧时间不少于60 min，氧气加压舱（成人）稳压吸氧时间不少于40min，婴儿氧舱稳压吸氧时间不少于30 min。8现场检查，一项不符要求扣2分在治疗过程中，医务人员或患者等应能顺利地从过渡舱进出治疗舱。护理人员应能熟练地操作递物筒运送物品进出氧舱。减压时提示舱内人员保暖、严禁屏气（以防肺气压伤）、开放夹闭的引流管。严格掌握减压方案，不得擅自更改，严防减压病的发生。减压结束后通知病人准备出舱，并交代出舱后注意事项。12现场检查，并询问操舱人员，一项不符要求扣2分出舱后询问病人在舱内吸氧情况，治疗中有无不良反应，并交代下次治疗时间，通知疗程结束的病人到医师处复诊。6不达要求不得分治疗时护理人员应准确、及时、按实填写操舱记录及高压氧治疗记录单，治疗后进行氧舱通风、消毒，补充急救药品和物品。6不达要求不得分婴幼儿入舱前应确认进食后至少1小时，检查二便及时处理，被服符合要求。 婴幼儿进舱高压氧治疗时应将患儿右侧卧位。 8一项不达要求扣4分严格执行氧舱消毒隔离制度。5查纪录，不达要求不得分维持治疗大厅（工作区）秩序，工作时不得闲谈及一切与工作无关的活动，更不能擅离职守；患者家属及其他人员不得进入工作区。5不达要求不得分四. 设备安全管理质量控制标准凡是使用医用氧舱的单位，必须是我省医疗机构执业许可证持有者10无证不得分在购置氧舱时必须向取得国家质量技术监督局颁发AR5级压力容器制造许可证的高压氧舱制造单位购买。10不符合要求不得分制造单位必须向使用单位提供下述资料：医用氧舱产品合格证书，内容包括舱体和配套压力容器的合格证书和质量证明书，医用氧舱各系统检验、调试的报告，医用氧舱所用安全附件和仪器、仪表的产品合格证。医用氧舱使用说明书。医用氧舱竣工图，包括：医用氧舱总体布置图。舱体及配套压力容器总图，供氧、供气系统流程图，电气系统原理图和接线图；单人医用氧舱提供舱体竣工图。监检单位出具的医用氧舱产品安全质量监督检验证书。8有缺陷者适当扣分空气加压氧舱安装调试好后，要有所在地的地（市）级以上质量技术监督行政部门和山东省高压氧质控中心的委员，并应有生产厂方、医院代表共同参加验收，并出具验收报告。10未执行者不得分使用单位凭有关资料到所在地的地（市）级质量技术监督行政部门办理使用登记手续，领取医用氧舱使用证，并须在半个月内报告山东省高压氧质控中心备案。10未执行者不得分医用氧舱日常维护保养由各医院专职或兼职设备维护工作人员负责。氧舱的大修由专业厂家负责。 医用氧舱使用单位应配备满足日常维护保养需要的专用维修器材、工具和物料。医用氧舱设备系统必须维持正常工况，不得带病工作，定期进行维修保养。 医用氧舱的维修与保养只能在非治疗期间进行。医用氧舱使用单位应结合本单位情况，制订医用氧舱安全管理、安全操作和岗位责任等制度。氧舱工作场所，如治疗厅、候诊室、机房、氧气房等，均需设固定的消防器材，并在显著位置标有严禁烟火标识。氧舱应设有兼职消防安全员，并定期检查消防器材和安全状况，及时消除隐患，确保氧舱安全。医用氧舱使用单位不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统；也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩。 24一项不符合要求扣3分在每舱治疗前必须由设备维护者和操舱者遵照查验制度认真查验，填写氧舱查验表并双方签名。查验内容包括:供电、供气、供氧及舱内照明、通讯、报警、氧浓度监控、彩色电视监控、空调及每个座位的吸排氧装置。对查验中所出现的问题应及时处理，如暂不能处理者，应立即报告科室负责