断指、断肢和组织瓣移植后血循环危象的观察和处理PPT课件

.,1,断指、断肢和组织瓣移植后血循环危象的观察与处理,.,2,.,3,.,4,.,5,术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛1.室温过低2.血容量不足3.手术创伤4.麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关,.,6,常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激2.提高室温3.检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量5.镇痛,.,7,常用解除血管痉挛的方法以上方法应用后多数血管痉挛可以解除顽固性痉挛:1.检查血管吻合口有无狭窄2.缝合的张力是否过大3.血管有没有受压,.,8,指根部手法按摩指神经局部麻醉臂丛麻醉(以上三种不全离断更适合)亚冬眠疗法使患者处于亚冬眠状态（自伤或小儿更适合）,介绍几种断指再植顽固性动脉痉挛的处理方法,.,9,血管早期栓塞的处理征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合,.,10,局部情况的处理温度1.室温：维持在20252.灯罩与肢体之间维持在3050cm，40-60W3.维持在710天左右,.,11,局部情况的处理,体位问题1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流,.,12,局部情况的处理,局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红红紫紫红紫黑,.,13,局部情况的处理,局部血循环的观察干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响,.,14,局部情况的处理,肿胀程度移植组织轻微肿胀“”组织肿胀，皮纹尚在“+”肿胀明显，皮纹消失“+”极度肿胀，出现水泡“+”,.,15,肿胀程度,干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠,.,16,肿胀程度,变化规律动脉供血或栓塞时组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不大,.,17,.,18,毛细血管返流情况,正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指23秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞淤血早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降,.,19,毛细血管返流情况,干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察毛细血管充盈不够准确，不很可靠,.,20,局部情况的观察,皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1左右若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血循环障碍，观察12小时无效时，应立即作手术探查,.,21,皮温,注意事项1.测量部位恒定2.测量先后次序与时间恒定3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）,.,22,皮温,干扰因素室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血,.,23,皮温,变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差3以上动脉栓塞，立即探查分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3以上，静脉栓塞,.,24,血循环观察指标的可靠性,应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜,.,25,血循环观察指标的可靠性,四项指标可靠性手术皮温皮色肿胀返流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察,.,26,血循环观察指标的可靠性,相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。常见T相差3，而皮色、肿胀、返流正常应密切观察，若两项以上指标危象立即探察,.,27,局部血循环障碍显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：1.静脉回流受阻2.动脉供血受阻,.,28,静脉受阻,表现为：1.严重肿胀2.皮肤发紫3.水泡4.皮温下降5.指腹的张力增加,.,29,静脉受阻,引起静脉回流不畅的原因1.静脉受压2.血肿压迫3.吻合口欠佳4.血管痉挛和血栓形成等,.,30,静脉受阻,及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,静脉危象的处理方法,静脉危象多见于静脉栓塞，处理方法1.指端侧方小切口放血（于指端的任何一侧作一深约3mm，长约5mm的切口）定时反复挑拨使其渗血，张力降低。2.指端侧切口放血加全身肝素化将患者的凝血时间延长至正常人的23倍，小切口保持不断渗血。3.指端侧切口放血加局部应用肝素将一棉球用肝素湿润放入侧切口上，使小切口处于持续渗血状态。,.,39,.,40,.,41,静脉危象,4.拔甲放血(用尖刀将指甲远1/2-3/4切除)反复挑拨甲床切口使其渗血5.拔甲放血加局部应用肝素肝素液按时滴注甲床6.指端侧切口加拔甲放血7.指端侧切口加拔甲放血加局部应用肝素指动脉静脉化8.不做其它处理吻合口皮肤缝合稀疏让其自然渗血,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,动脉血供受阻,再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降,.,49,原因吻合口质量欠佳血管受压血管痉挛及血栓形成等,动脉血供受阻,.,50,动脉危象的处理办法,动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先应检查敷料包扎是否过紧，有无干固血痂压迫伤口,张力是否过大,有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温，给予肌注罂粟碱30mg，并进行动态观察1小时,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况作适当处理。（罂粟碱在处理动脉危象时大多静脉用，但一定注意副作用）,.,51,动脉血供受阻,适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除部分张力较大的缝线去除压迫血管的血肿抗血管痉挛和血栓药物应用观察l2小时，血供不见好转，立即手术探查取出吻合口附近栓子，重新缝合血管,.,52,.,53,.,54,血管痉挛,因素全身性局部周围环境,.,55,血管痉挛,全身性因素：血容量不足手术后的伤口的剧烈疼痛尿潴留膀胱的过度膨胀病员的精神紧张,.,56,血管痉挛,局部因素：1.常可见体位的改变或身体压于上肢过久2.肢体变冷3.局部机械刺激4.手术中防止对血管外膜的过度剥离和过度牵拉5.避免血管暴露过久，发生干燥6.局部血肿感染或坏死组织刺激7.吸烟引起的,.,57,血管痉挛,环境的因素：室温：2025患肢因失去神经支配，所以对周周温度的调节失去作用，受周围的温度的影响十分敏感周围环境的影响，避免吵杂，保证病人的休息,.,58,解痉药物作用机理,全身罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌痉挛妥拉苏林：受体阻滞剂，直接扩张平滑肌654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用,.,59,解痉药物作用机理,局部硫酸镁：直接扩张平滑肌利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态,.,60,显微血管外科术后解痉药应用,罂素碱作用：明显解除血管平滑肌痉挛用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药副作用：抑制心脏传导功能,.,61,几种特殊类型显微外科手术的护理技巧,拇手指再造充分的术前准备包括患者的心理素质训练非常必要。准确判断、及时处理血管危象是术后护理关键，术后24h的血管危象是血栓形成，不易延误，应及早手术探查；术后48h是超敏期，除尽可能减少刺激外，要及时解痉。小儿断指再植躁动易引发血管痉挛。采用“飞机型”前后胸壁石膏夹特殊制动，常应用“冬眠四号”可以使患儿安静嗜睡同时也具有扩张血管作用。,.,62,几种特殊类型显微外科手术的护理技巧,多手指、多段断指再植护理要点处理一指或一段血管危象时防止引发其它血管危象。微型皮瓣修复的护理注意标准皮瓣与非标准皮瓣的正常临床表现，解除微型皮瓣的静脉危象应用皮瓣动脉对侧缘放血法。小组织块再植的护理可观察面积小，难以分