吸入麻醉药

吸 入 麻 醉,省立医院 俞增贵,一、概述 1.概念 2.特点,可控性好 不留任何后遗症,全麻的一种，指麻醉药经呼吸道作用于中枢神经系统意识消失、痛觉消失、肌松、反射活动减弱。,理 想 条 件,目的：满足外科手术需要，保证病人和手术室 工作人员的安全。,理化性质稳定：无刺激性；可控性强：麻醉作用强：诱导苏醒迅速、平稳、舒适。有良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用。抑制异常应激反应(调节),保持内环境稳态。代谢率低，代谢产物无明显药理作用和毒性。安全范围大，毒性低，不良反应少而轻：设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉,二、吸入麻醉药的吸收、分布与消除,1、吸收与分布： 作用部位：大脑PA PB PBr 动态平衡,吸收与分布影响因素：,吸入浓度分钟通气量麻醉药跨膜转运能力（血/气分配系数）每分钟肺灌流量,2.消除 大部分以原形经肺排出 少部分经肝、肾排出,三、吸入麻醉药的临床评价,1.可控性 与血/气分配系数有关2. 麻醉强度 与油/气分配系数有关3. 对心血管的影响 心肌抑制 增加心肌对儿茶酚胺的敏感性：氟烷,4.对呼吸的影响, 呼吸抑制 呼吸道刺激 支气管平滑肌舒张,5.对运动终板的影响, 肌松作用，增强肌松剂的肌松作用 安氟醚肌松作用最强 氟烷对子宫平滑肌松弛作用最强,增加产后出血可能,增加颅内压，异氟醚影响最小 抑制EEG，安氟醚可引起痉挛性EEG改变,6.对颅内压及EEG的影响,优 点： 毒性小，对循环系统抑制轻 呼吸道无刺激 适用于危重病人 诱导和苏醒快,7.气体麻醉药-氧化亚氮,增加颅内压，异氟醚影响最小 抑制EEG，安氟醚可引起痉挛性EEG改变,6.对颅内压及EEG的影响,注意事项,长时间高浓度吸入时，对红细胞生成有一定的影响,补充vitB12不能单独吸入，最低吸氧浓度为30%，否则，易导致缺氧麻醉作用弱，常与安氟醚、异氟醚氧气同时吸入,理化性质及分类,理化性质决定：给药方法、诱导期长短、苏醒快慢、全麻深度调节等。 分类：常温常压下：挥发性吸入麻醉药 气体吸入麻醉药按血气分配系数： 易溶性：乙醚、甲氧氟烷 中等溶性：氟烷、安氟醚、异氟醚 难溶性：N2O、地氟醚,作用机制,几种学说：“脂溶性学说”“热力学活性学说”“临界容积学说”“相转化学说”“突触学说”；“蛋白质学说”；一元化解释：全麻药与神经元的膜脂质结合，增大膜容积，降低相转化温度，使脂质从凝胶态变为液态，使膜上蛋白质的功能发生障碍，影响递质和受体，使突触传递发生障碍，从而引起麻醉。,吸入麻醉方式分类,按流量分类 高流量 低流量 代谢流量按使用回路分类 开放 半开放 半紧闭 紧闭,影响吸入麻醉的因素,一 药物的选择,药物起效快消除快毒副作用小，因而在药物选择上首选血/气分配系数小的药物。,返回,二 挥发器开启的大小,吸入麻醉药的运转及摄取是一个顺分压差的弥散过程，扩散两端(挥发器/呼吸回路/肺泡/血液/脑组织)的分压差是其运转及摄取的基本动力麻醉维持期确定挥发器开启大小FD（药物浓度)的理论依据，是根据肺泡气最低有效浓度(MAC)来衡量吸入麻醉药的强度。,三 麻醉回路的容量及新鲜气流量,吸入麻醉本质上是通过使吸入麻醉药在脑内达到一定浓度而发挥麻醉作用。只有当吸入气麻醉药浓度(FI)与肺泡气(FA)一致时，才能使动脉血(一定程度反映脑组织)达到所需麻醉药浓度。要建立肺泡气中有效的麻醉药浓度，首先就要将麻醉机回路的空间及全肺容量的空间都达到所需的麻醉药浓度。,设想一个容器的容量为7000ml，其中充满N2，若以每分钟1000ml之速度(流量)将纯氧吹入该容器，通过数理的计算，7分钟后，容器内流出的气体有63.2%是进入的氧气，36.8%是剩余的N2。这种当容器的气体已有63.2%被进入的气体所占据的时间(分)，称之谓1个时间常数，用公式表示: 时间常数=回路容积/气体流量,当O2流量为7000ml时，1分钟后，容器内流出的气体就有63.2%是进入的氧气，即流量与容器的容积相等时，1个时间常数为1分钟；当流量为700ml时，即流量是容量的1/10时，1个时间常数为10分钟。时间常数是反映容积内气体被替换比例的常数，该常数的时间值取决于气体流量的大小。,一个时间常数=0.632，有63.2%的气体被替换二个时间常数=0.865，有86.5%的气体被替换三个时间常数=0.950，即有95%的气体被替换四个时间常数=0.982，有98.2%的气体被替换当达到3个时间常数时，容器内已有95%的气体被新鲜气体混合占据。容器内气体改变率在第1个时间常数最快，以后逐渐缓慢上升。,在开始麻醉时，为了使约7L的回路(呼吸囊3L、CO2吸收罐2L、螺纹管2L)尽快充满新鲜气体，要用大流量的麻醉气体冲洗回路。如果流量为7L，则1个时间常数为1分钟，3分钟(3个时间常数即31)可使其95%充满新鲜气体。如果流量为1L，则21分钟(3个时间常数7)才能使其95%充满新鲜气体。回路内充满新鲜气体，才表示吸入气麻醉药浓度为挥发罐输出浓度。,当应用非重复吸入回路时(如Mapleson-E系统大流量方式)，可以认为吸入浓度就是挥发罐输出浓度.但如果应用的是重复吸入回路(如循环回路)，麻醉诱导时重复吸入气体会使吸入浓度低于麻醉机传出的浓度。这时，吸入气实际上包含两种来源:来自麻醉机的新鲜气体及病人呼出部分气体。由于对麻醉药的摄取，摄取量及吸入气的麻醉药浓度，摄取及重复吸入气多会降低新鲜气体浓度，尤其是对溶解度大的药物。,四 肺泡通气量,肺泡气浓度(FA)达到回路内气体浓度(FI)的速度同时也遵循时间常数的变化规律。通气量越大，肺泡气浓度达到回路内浓度(即FA / FI比值接近1)的速度越快。一般成人肺容量为5000ml，如果每分钟通气量为6500ml(即5000ml肺泡通气量，1500ml死腔量)。则时间常数为1分钟，需3分钟(3个时间常数)可使肺泡气浓度达到95%的回路气成分。,五 麻醉药摄取入血量(心输出量),麻醉药的摄取取决于溶解度、心输出量及肺泡与静脉间麻醉药的分压差三个因数的乘积，如溶解度小(如N2O)或心输出量小(心肌被抑制)或肺泡与静脉血间差极小(长时间麻醉)，都会使摄取很低,FA/FI接近1。由于吸入气进入肺后，会不断被血吸收，麻醉开始时，吸收量大，使肺泡气的麻醉药分压降低，一段麻醉时间后，血内麻醉药分压增高，接近肺泡气的麻醉药分压，则吸收量减小。在这个过程中，心输出量大的病人(如心功不好、休克)，肺泡气分压上升快.,另一方面所给麻醉药的血/气分配系数对血吸收量也有很大影响。血/气分配系数大的药物，血吸收量多，肺泡气分压上升慢；反之，肺泡气分压上升快。时间常数=（麻醉回路容积+呼吸道容积）/（新鲜气体流量-血液摄取量）,进入血液的速度,摄取量血Q（PA-PV）血：全麻药在血中的溶解度Q: 心排血量PA：全麻药在肺泡中分压PV：全麻药在静脉血中分压,分压差扩散面积溶解度温度 扩散速度 扩散距离. 分子量,PA Pa Pbr,组织摄取,摄取量tQT(Pa-PT)组织容积 t：全麻药在组织中的溶解度 QT：组织（器官）血流量 Pa：全麻药在动脉血中分压 PT：全麻药在组织中分压,组织摄取,适当饱和：麻醉开始时使吸入较高浓度的麻醉药，直至组织、动静脉麻醉药分压差比较稳定为止（表现为麻醉比较平稳）。影响因素： a、溶解度：组织/血分配系数 （除脂肪外，各药差异不大） b、组织血流量； c、PaP组织； d、组织容积； 组织摄取能力组织容积组织溶解度,影响从肺消除的因素,肺通气量组织血流量全麻药的血/气、组织/血分配系数 以肺通气量最重要,六 浓度效应,增加吸入气浓度可以加速FA/Fi比值的上升，即吸入浓度越高，肺泡气浓度升高越快，这就是浓度效应,七 第二气体效应,定义：同时吸入高浓度气体(N2O)和低浓度气体（如氟烷）时， 低浓度气体的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度时为 快。 N2O 为第一气体，氟烷为第二气体。机理： N2O被大量摂取导致: a、肺泡缩小、氟烷浓度加大、入血增快。 b、产生较大负压、被动性吸气（含麻醉药）增加。意义：1、加快诱导。 2、降低第二气体浓度，减少其不良反应。 3、对抗第二气体的心血管抑制作用。,返回,八 消 除,生物转化： 多数经肺排，不代谢 少数经肝代谢 （代谢率： N2O地氟醚异氟醚安氟醚七氟醚乙醚氟烷甲氧氟烷）排泄： 肺排为主（“苏醒期”与脂溶性有关） 手术创面；皮肤；尿； （N2O皮肤排出较多）,MAC 概念,MAC指手术切皮时,吸入麻醉药使50%病人无可见的肢体运动,此时肺泡气的麻醉药浓度 药物MAC之间呈数学的加减关系.用0.7MACN2O(约70%浓度),再用0.8MAC的安氟醚(约1.2%浓度),则总的麻醉强度为1.5MAC.,MAC 特 点,为效价强度，镇痛ED50 可反复、频繁、精确测定，反应脑内分压 量效曲线陡1.3MACED95，常用 各吸入全麻药入MAC “相加” 种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种类、麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC；而年龄、妊娠、体温、联合用药等影响之,1.0MAC=ED50(静脉药物的50%有效剂量). MAC(95%患者切皮时不发生肢体运动) MACawake50(50%患者清醒的肺泡气浓度)=0.4MAC.MAC EI50(50%患者插管时不发生肢体运动)=1.5MAC.MAC EI95(95%患者插管时不发生肢体运动)=1.9MAC.MAC BAR50(50%患者切皮时不发生交感反应)=1.6MAC.MAC BAR95(95%患者切皮时不发生交感反应)=2.5MAC.,MAC的用途,1、反映脑内全麻药分压2、比较吸入全麻药的强度3、了解药物相互作用4、可定出“清醒MAC”、 “气管插管MAC”5、计算药物的安全界限：通过测定呼吸、循 环抑制的MAC，除以镇痛MAC即得,影响MAC的因素,种属、刺激种类、酸碱状态、麻醉时程，性别，PH等对MAC无明显影响；使MAC上升的因素：体温高(不大于42)； 高钠；CA上升；长期嗜酒；使MAC下降的因素：体温低；低钠；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；术前服镇静药；术前大量饮酒；某些药物；,六、吸入麻醉期间的观察与管理,麻醉前准备麻醉深度监测麻醉期间的观察与管理,1.呼吸系统 首要任务-保持呼吸道通畅,内容： 频率、节律、通畅度、幅度措施： 望：呼吸方式、胸廓运动幅度、是否有梗阻 听：呼吸音、附加音，双侧是否对称 量：TV、MV、SPO2、血气分析-是否有缺氧和CO2蓄积异常呼吸： 通气量-呼吸浅快低氧（原因：麻醉过深、肌松剂） 呼吸道梗阻：呼吸困难，三凹征 上呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛 下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支气管痉挛 医源性呼吸道梗阻：导管扭曲、气管异物、麻醉机失灵,听诊： 心音强弱，心脏节律量： Bp、P、尿量 MAP、CVP、PAWP、CO ECG：观察心律失常及心肌缺血 血容量不足：BP、P、脉压、尿量、CVP 心衰：BP、P、CVP、颈静脉怒张、肺部湿罗 音、肝大 麻醉过深： BP、P,2.循环系统,3.全身情况神志、体温、瞳孔,神志：休克-神志淡漠 缺氧-昏迷或苏醒延迟体温：小儿易高热瞳孔：眼球固定、瞳孔缩小-麻醉适宜 眼球固定、瞳孔散大、光反应迟钝- 深度脑抑制、缺氧其他：体位的影响 坐位开颅： 体位性低血压 上肢外展：臂丛神经损伤、肢体麻痹 术中知晓,缺氧与CO2蓄积的观察,缺氧早期 BP、HR、不一定有紫绀CO2蓄积早期 BP、HR、呼吸深快、面部潮红严重缺氧及CO2蓄积 呼吸不规则、BP、HR伴心律失常呼吸、心跳停止,常 用 吸 入 全 麻 药应用概况：用途：全麻 镇痛 控制性降压 其它,异氟烷 isoflurane,是安氟醚的同分异构体，1965年terrell合成。1975年corbett曾报道它对实验动物有致癌作用，3年后经由本人否定，后逐渐被推广应用。 是目前较理想的吸入全麻药,与安氟醚相比有以下特点,理化性质更稳定，但有刺激性气味。诱导不快。血/气分配系数1.4，MAC1.15%，苏醒较快。无惊厥性棘波和肢体抽搐。（人）颅内压增高程度轻、短（过度通气控制）镇痛、肌松作用同enf；加快肌松药消除。任何麻醉深度，对迷走神经抑制强于对交感的抑制。,循环抑制轻：1-2MAC，CO无明显减少；心血管安全性大，心脏麻醉指数大5.7；BP下降主要与SVR有关；不减慢浦肯野纤维的传导；不增加心肌对CA敏感性。可合用AD。呼吸抑制较轻：舒张支气管，轻度降低肺顺应性。对肝、肾无明显损害。（尚需资料进一步证明）可降低成人眼内压，程度弱于enf。对子宫平滑肌影响不大，深麻醉时有明显抑制。不升高血糖可用于糖尿病病人,代谢率约2，不发生还原代谢，不产生自由基临床应用广：无肯定禁忌征;控制性降压不良反应：少而轻逾量也可引起呼吸循环衰竭；对呼吸道有刺激性；苏醒期偶见肢体活动或寒战；深麻醉时产科手术出血多少数人出现恶心、呕吐、流涎、喉痉挛突出优点：对循环影响小，毒性低,七氟醚（sevoflurane）,1、不稳定，与碱石灰分解，降解产物有毒性2、血气分配系数低（0.60）；MAC为1.73、无刺激性4、代谢率约35、不燃烧、不爆炸6、对呼吸抑制重，对循环抑制轻7、其他似异氟醚,药 理 作 用,对CNS的影响：效能高，强度中等，诱导、苏醒迅速平稳；脑电图抑制，诱发癫痫型脑电介于enf-isof脑血流 、颅内压 、脑代谢 有肌松作用,对循环抑制呈剂量依赖性：BP HR-不增加心肌对CA的敏感性（最弱），心律失常少见扩张冠脉、降低冠脉阻力,对呼吸抑制呈剂量依赖性：消失快无刺激，分泌物不增加松弛支气管平滑肌，抑制Ach、组胺引起的支气管收缩 抑制机体对缺氧和PaCO2增高的通气反应；但对HPV的抑制作用弱。,其他：肝肾血流下降呈剂量依赖性。肝损害轻，AST轻度升高；肾损害少见：(有争议）（虽有7个氟离子，但排泄快