COPD患者的管理

COPD患者的管理,一、COPD的现代概念二、COPD的治疗三、COPD面临的问题,COPD是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限通常呈进行性进展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。,关于COPD,在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,COPD ：气流受限 不能完全可逆、进行性发展 肺对各种有害物或气体的炎症反应没有气流受限的慢性支气管炎或肺气肿、哮喘不属于COPD已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病如：囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等也不属于COPD,COPD 现代概念,.,肺纹理增加、紊乱等非特征性改变肺气肿改变肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨走向变平。肺野透亮度增加。膈位置降低，膈穹窿变平。心脏悬垂狭长，肺动脉及其主要分支增宽。肺野周围血管纹理减少纤细。,COPD严重度分级,诊断与鉴别诊断,必备条件：存在不完全可逆的气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准COPD早期轻度气流受限时可有或无症状COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。,肺功能检查,FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限,一、COPD的现代概念二、COPD的治疗三、COPD面临的问题,内科治疗(Medical Treatment),治疗目的,改善症状提高运动耐力防止疾病发展改善健康状态预防和治疗急性发作预防和治疗并发症降低死亡率减小治疗副作用,15,药物治疗(Pharmacologic Treatment),支气管扩张剂糖皮质激素其他药物治疗(抗菌药,祛痰药,呼吸兴奋剂),16,支气管扩张药,2受体激动剂 (2-agonists)抗胆碱能药 (Anticholinergics)甲基黄嘌呤(茶碱类) (Methylxanthines),支气管扩张剂,短效抗胆碱能药物异丙托溴胺长效抗胆碱能药物噻托溴胺短效2受体激动剂间羟舒喘宁（特布他林）沙丁胺醇长效2受体激动剂福莫特罗沙美特罗,茶碱类药物联合药物抗胆碱能+2受体激动剂抗胆碱能+茶碱,COPD治疗中支气管扩张剂的应用,支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。长效吸入性支气管扩张剂更方便。与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。,糖皮质激素,只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV150%预计值并且有反复的急性加重，需要抗生素和口服糖皮质激素治疗的病人，才应给予吸入性糖皮质激素的规则治疗（证据B）。,吸入性糖皮质激素(ICS),COPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据 A). GOLD指南:“对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况” 1(证据 A).,GOLD 2003,吸入性糖皮质激素与长效2激动剂的联合制剂(Seretide) 是治疗COPD的有效药物 比其单一成份更有效,可取得更佳效果并改观对COPD治疗的结果,22,康复氧疗通气支持外科治疗,非药物治疗(Non-pharmacologic Treatment),23,目的： 改善活动能力 提高生活质量方法： 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育,康复治疗（Pulmonary Rehabilitation）,24,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除。进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸,以帮助克服呼吸困难。,呼吸生理治疗,25,全身性运动包括步行、登楼梯、踏车。呼吸肌锻炼，如腹式呼吸锻炼。,肌肉训练,26,要求达到理想的体重避免过高碳水化合物饮食，过高热卡摄入，以免产生过多CO2,营养支持,27,目的：使氧饱和度(SaO2)上升至90%及（或）PaO28.0kPa(60mmHg）而不使 pH7.25。,氧疗（Oxygen Therapy）,从低流量开始（鼻导管氧流量为12L/min）。对严重低氧血症、CO2潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。,方法：,28,提高血氧含量 降低肺动脉高压 改善睡眠 提高COPD低氧血症者的生存质量 改善COPD预后,长期氧疗（Long-term Oxygen Therapy, LTOT）,意义：,29,经积极治疗30天，PaO2仍低于7.3 kPa（55mmHg）者。PaO2在7.37.8kPa（55 59mmHg）之间，但有组织缺氧与脏器受损的表现，如肺心病继发性红细胞增多症、水肿、精神症状等。夜间睡眠时出现低氧。,指征：,长期氧疗（Long-term Oxygen Therapy, LTOT）,30,通常是经鼻导管吸氧流量1.52.5L/min，PaO2一般可达8.0kPa（60mmHg）以上吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。我国目前限于条件，虽不能广泛开展家庭长期氧疗，但随着条件改进，LTOT将会起到应有的作用。,方法：,长期氧疗（Long-term Oxygen Therapy, LTOT）,31,无创性正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation） NIPPV,不需建立人工气道用面罩或鼻罩机械通气,通气支持(Ventilatory Support),外科治疗,肺大疱切除术肺减容术：与常规治疗相比，效果和费用有待进一步调查研究，不建议广泛采用肺移植术：难以推广,33,外科治疗（Surgical Treatment）,肺减容术Lung Volume Reduction Surgery,LVRS,1995年Cooper等报道，用LVRS治疗20例晚期弥漫性肺气肿，结果各项主、客观指标均明显改善，FEV1改善达82%。,34,1995年统计，全世界111个医疗中心共施行肺移植3809次，单肺移植2465次，双肺移植1344次。成人单肺移植受体中肺气肿占15.7%。肺移植的成功比肾、肝及心移植的成功分别晚29、20及16年，可见其艰巨性。期盼肺移植象肾移植一样应用于临床，为晚期肺病包括COPD患者带来希望。,肺移植(Lung Transplanation),35,避免吸烟避免有害粉尘、烟雾或气体吸入 预防呼吸道感染监测肺通气功能加强卫生宣教加强营养,COPD的预防 (Prevention),36,Advise 劝告患者戒烟 Assess 确定患者是否已戒烟Assist 帮助患者戒烟 Arrange 随诊患者是否已戒烟,戒烟五个“A” Ask 询问患者是否吸烟,COPD的预防 (Prevention),一、COPD的现代概念二、COPD的治疗三、COPD面临的问题,COPD面临的问题,诊断不足疾病的认知度不足肺功能检查不足治疗不足稳定期的规律治疗,患者常会将COPD的症状误以为是衰老所致，