洋地黄中毒所致的室性早搏的诊断和治疗

洋地黄中毒所致的室性早搏的诊断和治疗 摘要：洋地黄类药物是治疗充血性心力衰竭的主要药物，但在临床应用中，因此类药物的有效量与中毒量之间范围狭小，个体耐受性不同，及其他许多因素均可影响患者对洋地黄的耐受量，有些因素还可改变洋地黄在体内的吸收、代谢和排泄过程而引起蓄积中毒。 关键词：洋地黄中毒；室性早搏；诊断和治疗 Diagnosis and Treatment of Digitalis Poisoning Caused by Ventricular Premature Beat DING Xiao-yan （Peoples Hospital of Shenyang Economic and Technological Development Zone，Shenyang 110000，Liaoning，China） Abstract：Digitalis drugs is the main drug treatment of congestive heart failure，but in clinical applications，and therefore the range between an effective amount of drugs and toxic dose is small，tolerance of different individuals，and many other factors can affect the patient digitalis for tolerance，some factors may also alter the absorption of digitalis in the body，metabolism and excretion caused by accumulation of poisoning. Key words：Digitalis poisoning； Premature ventricular contraction； Diagnosis and treatment 洋地黄中毒可表现为胃肠道反应，心律失常及神经精神症状，以及对肾脏和视觉的影响。心律失常中，室性早搏约占50%左右。但室早的发生有多种原因，对于心衰患者来说，未用洋地黄的患者或仅应用较小量洋地黄的患者均可发生室早，此时是应用洋地黄或洋地黄不足的指征。应用洋地黄或洋地黄适当加量，心衰被控制，室早很快消失。而洋地黄中毒也多引起室早，早期识别是洋地黄中毒治疗成功的关键，所以如何确定室早是否由于洋地黄引起十分重要。提出以下条件可供参考。 1 室早的出现时间 室早出现在应用洋地黄之前的心衰患者，经洋地黄治疗，心衰症状缓解，室早会减少或消失。如果原无室早或仅仅少量室早，在应用洋地黄的过程中，心衰症状加重新出现室早或室早增多或变成多源性室早，提示有洋地黄中毒。 1.1室早伴随其它洋地黄中毒症状 室早伴有洋地黄所致的消化系或神经系统症状，几乎可以肯定为洋地黄中毒，但洋地黄中毒仅仅表现为心律失常者并不少见。 1.2根据心电图的改变 在应用洋地黄治疗的患者中出现以下形式的室早，则高度提示洋地黄中毒。 1.2.1室早呈二联律或三联律，可以认为是洋地黄中毒的特异性心律失常，尤其多见于有心肌病变的老年人。 1.2.2多形性室早（QRS波群形态不同，联律间距相等）。 1.2.3多源性室早，应该认为是洋地黄中毒的特征性表现。 1.2.4双向性室早（连续出现二个以上的室早，其QRS波方向相反，交替出现）。 1.2.5室早与洋地黄诱发的室上性心动多速同时存在，亦可以认为是洋地黄中毒的特异性征象。 1.2.6心房纤颤或房室传导阻滞的基础上出现的室早二联律，几乎均为洋地黄中毒所致。 2 洋地黄血清浓度的测定放射性免疫测定 血清洋地黄浓度，地高辛在3mg/ml，或洋地黄毒甙在45mg/ml以上，有较大价值。血清地高辛浓度超过每毫升2.0毫微克（2.0ng/ml）或血清洋地黄毒甙浓度超过每毫升20毫微克（20ng/ml）可辅助诊断。 3 洋地黄中毒所致室早的治疗 3.1停药、加速体内药物的清除与排泄 一旦确诊或高度怀疑中毒，应该立即停药，同时停用排钾利尿剂。 3.2苯妥英钠 抑制浦肯野氏纤维的舒张期自动除极，从而降低其增高的自律性，是洋地黄中毒引起各种快速型心律失常最安全和最有效的首选药物。用法：首剂100150mg，加注射用水20ml静脉注射，1015min注完，无效时且有无不良反应，可间隔1015min后再静脉注射100mg，共23次。大多数患者静脉给药后510min内心律失常改善。心律失常控制后改用口服维持，50100mg，每6h一次，连服23d。需注意的是：静脉注射不宜过快，2h内重复使用的总量不宜超过300mg，第1d总量不宜超过1000mg，以免引起低血压、呼吸抑制等。 3.3利多卡因 能减慢浦肯野氏纤维舒张期自动除极的速度，从而降低心室已为其波点的自律性及心肌应急性。可用50100mg加入50%葡萄糖2040ml中静脉注射，必要时可2030min后重复，有效后继以13mg/min静脉滴注维持。直到室早消失23d。 3.4钾盐 以往以钾盐为首选药物，现认为应与镁同时补充，而且应用前建议先测定血钾。具体使用有口服和静脉滴注两种方法。口服多用于治疗偶发室性早搏，以10%氯化钾1020ml口服，34g/d，分次服用。静脉滴注常用于治疗表现为频发室性过早搏动，一般以1g氯化钾加入5%葡萄糖液500ml中，23h内滴注完，同时以心电图监测。心律失常纠正或出现高血钾心电图表现时应立即停药。注意：有房室传导阻滞且不伴低钾、窦房阻滞、窦性停搏、高血钾症及肾功能衰竭时忌用。 3.5镁制剂 基于低血钾常伴有低镁血症，硫酸镁不仅能纠正低血镁，且可兴奋受洋地黄抑制的Na+-K+-ATP酶，制止心肌钾的丢失，也适用于洋地黄中毒所致心律失常。一般剂量为硫酸镁23g（25%硫酸镁812ml），加于5%葡萄糖液250ml内，静滴。 3.6洋地黄特异抗体的应用 有条件者，可以使用特异性地高辛抗体F（ab）2。用法是：现0.1mg加0.9%氯化钠溶液0.9ml皮试，阴性者，再用F（ab）2800mg加入0.9%氯化钠溶液20ml中缓慢静脉注射，30mim后可重复1次，一般总量不超过2400mg。需注意的是，使用地高辛特异性抗体F（ab）2之前，应肯定为洋地黄中毒才可使用，否则可能因心肌内的地高辛与抗体结合而使心肌收缩力下降，致心衰加重。 总之，治疗洋地黄所致的室早，方法很多，可根据病情治疗条件选择应用。 参考文献： 1齐放，崔学瑞.顽固性全心衰竭伴