慢性阻塞性肺疾病2

慢性阻塞性肺疾病,COPD,COPD,简称慢阻肺，是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统常见病。COPD与慢性支气管炎、肺气肿等疾病密切相关。,慢性支气管炎,学习目标,熟练掌握临床表现、护理措施熟悉病因及发病机制了解辅助检查、诊断治疗要点,慢性支气管炎（慢支）,是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床特点：慢性反复发作的咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息多发于中老年人,呼吸系统防御功能,物理防御吞噬细胞防御免疫防御,一、病因及发病的机制,1、工业粉尘和大气污染2、吸烟：是导致慢支发生的重要因素3、呼吸道感染：常见于病毒和细菌感染4、过敏因素：喘息型慢支5、气候因素：寒冷是本病发生的重要因素和诱因。6、其他：年龄、遗传等,吸烟,损伤气道上皮细胞，使吞噬细胞吞噬功能降低和纤毛运动减退,支气管黏膜充血水肿和黏液积聚，引起感染,黏液分泌增加，使气道净化能力减弱,焦油、尼古丁等,慢支的发病机制,各种病因 气道防御功能减退 气道反复招致感染 气道粘膜损伤，纤毛运动受抑制，巨噬细胞吞噬功能降低，粘液分泌增加 粘膜、软骨萎缩，细支气管和肺泡壁结构破坏。,二、临床表现 -症状,1.慢性咳嗽：晨起、睡前明显，白天较轻2.咳痰：清晨排痰较多（白色黏液或浆液性泡沫痰）；急性发作伴细菌感染时，可有脓性痰3.喘息或气促：反复、寒冷季节加重,早期无任何体征伴感染时双肺可闻及湿性啰音喘息型病人可闻及哮鸣音,二、临床表现 -体征,分型 单纯型主要为咳、痰； 喘息型除咳、痰外，尚有喘 息症状，常伴哮鸣音。 急性发作期分期 慢性迁延期 临床缓解期,二、临床表现 -分型、分期,三、实验室检查及特殊检查,早期X线和呼吸功能均无异常伴有感染时血象增高，痰涂片可获致病菌。,四、诊断要点,咳、痰、喘每年持续3个月连续2年或以上 明确诊断排除其他心、肺疾患之后,五、治疗要点,1、急性发作期治疗（1）控制感染：主要治疗措施（2）止咳、祛痰（3）解痉、平喘（4）雾化治疗2、缓解期：增强体质，避免诱发因素,病人，女，55岁。咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3-4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查体：T38 ，P116次/分，R32次/分，Bp130/75mmHg，双肺可闻及湿罗音。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期）,六、护理诊断,清理呼吸道无效体温过高知识缺乏,七、护理措施,一般护理对症护理：保持呼吸道通畅；发热护理用药护理健康指导,1.环境：避免致病因素2.休息与活动：急性期多休息； 缓解期加强锻炼3.饮食：保证营养，避免进食刺激性食物4.心理护理,1.戒烟2.正确处理休息与活动3.保证饮食摄入4.改善环境5.学会自我监测,用药护理,1.青霉素类：用药前询问三史；用药前皮试； 现配现用；严格遵医嘱用药。2.头孢菌素类：青霉素类过敏者慎用； 用药期间观察有无出血；忌饮酒3.大环类酯类： 口服：餐后；不与酸性药同服；多饮水。 静脉给药：稀释后缓慢静滴，忌用生理盐水稀释4.氨基糖甙类：耳毒性、肾毒性不良反应症状5.氟喹诺酮类： 空腹服用； 多饮水； 避免与抗酸剂同服； 避免光线照射,慢性支气管炎最突出的症状是 A长期反复咳嗽 B反复咳脓性痰 C问歇少量咯血 D逐渐加重的呼吸困难 E活动后心悸、气急,A,慢性支气管炎发生和加重的最主要原因是 A大气污染 B职业 C感染 D吸烟 E遗传,C,慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是：A.解痉平喘 B.止咳祛痰C.输液 D.控制感染,D,(495l题共用题干) 患者男性，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年。近日因咳嗽、咳黄脓痰且不易咳出就诊。体温36.7，胸部听诊可闻及湿性啰音。x线胸片示右侧肺有絮状阴影。49该病人目前最主要的护理诊断是 A气体交换受损 B有感染的危险 C清理呼吸道无效 D体温过高 E体液过多,C,50护士对该病人应采取的护理措施不包括 A指导病人有效咳嗽 B咳嗽时可配合进行胸部叩击 C用超声雾化吸人湿化气道 D进行体位引流 E督促病人每日饮水1500ml以上51病人咳嗽时，护士应予以纠正的动作是 A病人取坐位，两腿上置一枕顶住腹部 B咳嗽前先深呼吸数次 C连续咳嗽数次使痰到咽部附近-再用力咳出 D病人为省力每次连续轻咳数次 E排痰后用清水充分漱口,D,D,阻塞性肺气肿,简称肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素刺激，引起呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，过度膨胀、充气，肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。肺气肿常与慢支并存，晚期发展为。,学习目标,熟练掌握临床表现、护理措施熟悉病因及发病机制了解辅助检查、诊断治疗要点,病因与发病机制,病因： 不明，多种因素协同作用所致，引起慢支的各种因素均可参与肺气肿的发病，其中吸烟是最重要的因素。,病因与发病机制,发病机制肺过度膨胀，失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。细支气管有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少，管腔狭窄或扭曲扩张，细支气管、血管内膜增厚闭塞。,临床表现 （一）症状 ：活动后气促 1、胸闷、气短-在原有咳、痰、喘的基础上出现进行性加重的呼吸困难。 2、全身症状：疲劳、食欲不振、体重减轻，重症可有紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚。,临床表现,（二）体征(视、触、叩、听） 早期无明显体征 视：桶状胸、呼吸运动减弱。 触：触觉语颤减弱或消失。 叩：过清音。 听：呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时有湿罗音，剑突下搏动提示早期肺心病。,桶状胸,临床表现,（三）分期（）急性加重期：症状加重、严重者可出现呼吸衰竭。（）稳定期,并发症一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病,实验室和其他检查 一、x线检查 二、心电图 三、呼吸功能检查 通气功能障碍，FEV1/FVC40，说明肺过度充。 四、血气分析 五、血液和痰液检查,诊断要点,慢支病史，逐渐加重的呼吸困难肺气肿体征 诊断特征性的呼吸功能变化及线改变,治疗 1、对症治疗：止咳、祛痰、平喘 2、控制感染 3、家庭氧疗 4、呼吸肌功能锻炼 5、手术治疗,长期家庭氧疗（LTOT）,LTOT指征为： PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。 PaO2 5570mmHg或SaO288%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症。,护理评估,健康史身体状况心理状况实验室检查,护理诊断,1、清理呼吸道无效2、低效型呼吸型态3、气体交换受损4、活动无耐力5、营养失调6、焦虑,护理措施,一般护理病情观察心理护理用药护理氧疗护理呼吸功能锻炼健康指导,1.环境：适宜温湿度，避免危险因素2.体位：舒适体位缓解护理困难3.饮食：保证营养，多食纤维素，避免产气食物；多饮水；少量多餐,1.遵医嘱给予氧疗2.鼻导管持续低流量（12L/min)、低浓度给氧，1015h/d3.不得擅自调节氧流量4.氧疗疗效观察,腹式呼吸训练,1.目的：降低呼吸频率，增加潮气量、肺泡通气量，改善呼吸功能2.方法： 吸气 挺腹 呼吸 缩腹,缩唇呼气训练,1.目的：延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷，改善肺泡有效通气量。2.方法： 闭嘴用鼻吸气， 缩唇呼气,呼吸体操及全身锻炼,健康指导,疾病知识宣教避免诱发因素家庭氧疗指导饮食指导心理疏导康复锻炼,慢性阻塞性肺疾病，加强腹式呼吸的原因是 A有利于痰液排出 B增加肺泡张力 C. 使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量 D. 借助腹肌进行呼吸 E间接增加肋问肌活动,指导肺气肿患者作腹式呼吸锻炼时， 下列哪项不正确 A取立位，吸气时尽力挺腹胸部不动 B呼气时腹肌收缩，腹壁下陷。尽量将气呼出 C吸与呼时间比例为2： l或3：1 D用鼻吸气，用口呼气，要求深吸缓呼不可用力 E每日进行23次。每次l020分钟每分钟呼吸保持在78次,某慢性阻塞性肺气肿病人，剧烈咳嗽后突然出现右侧剧烈胸痛、呼吸困难加重，右胸叩诊鼓音。应考虑的并发症为 A慢性肺心病 B肺炎 C自发性气胸 D肺不张 E胸膜炎,慢性支气管炎、阻塞性肺气肿患者，3天来咳嗽、气促加重，皮肤潮红，多汗，球结膜水肿，根据病情应给予 A高流量持续给氧 B高流量间歇给氧 C低流量持续给氧 D低流量问歇给氧 E面罩加压给氧,下列最适用于慢性阻塞性肺气肿患者缓解期的措施是：A.口服抗生素预防感染 B.应用止喘药C.间断吸氧 D.增强体质和进行缩唇腹式呼吸,阻塞性肺气肿病人强调低流量吸氧的理由主要是：A.氧流量高低效果一样 B.高流量氧对肺实质有毒性作用C.高流量氧抑制黏膜细胞纤毛运动 D.高流量氧抑制呼吸、使通气不足加剧,缩唇呼吸锻炼的目的是：A.有利肺泡气的排出 B. 有利痰的排出C.增强膈肌活动 D.增强肋间肌活动,思考题,1、家庭氧疗的注意事项有哪些？ 2、简述COPD病人的饮食指导。 3、慢支病人的健康教育内容主要有哪些？ 4、腹式呼吸和缩唇呼气应如何进行？,慢性肺源性心脏病,学习目标,熟练掌握临床表现、护理措施掌握辅助检查、治疗要点熟悉病因及发病机制、健康教育,肺源性心脏病（cor pulmonale），简称肺心病,主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。 根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上慢性多见。,慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）,定义（Definition) 是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,发病情况,多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高。 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5 46%。 治疗效果差，严重危害人民身体健康。 急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。,一、病因,（一）支气管、肺疾病： 以COPD最为多见，约占8090 。 （二）胸廓运动障碍性疾病：严重胸廓畸形 （三）肺血管疾病：肺动脉炎等,二、发病机制和病理,（一）肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素 肺血管阻力增加的解剖学因素 血容量增多和血液粘稠度增加 （二）心脏病变和心力衰竭 肺动脉高压 、心肌缺氧 、酸碱平衡失调 （三）其他重要器官的损害 缺O2和CO2潴留引起多器官功能损害,发病机制 -肺动脉高压的形成,缺氧、CO2潴留、酸中毒 肺血管收缩、痉挛 肺动脉高压,肺血管阻力增加的功能性因素,发病机制 -肺动脉高压的形成,慢支、支气管周围炎症邻近肺小动脉炎症，使血管壁增厚、管腔狭窄 肺气肿肺泡内压力增加肺泡毛细血管受压、管腔狭窄或闭塞,肺血管阻力增加的解剖学因素,发病机制 -肺动脉高压的形成,缺氧、二氧化碳潴留，酸中毒继发性红细胞增多 水钠潴留血液粘稠度增加 血容量增加肺血管阻力增加,血容量增多和血液粘稠度增加,发病机制 -心脏病变和心力衰竭,发病机制 -其他重要器官的损害,缺O2和CO2潴留引起多器官功能损害如脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统,三、临床表现,本病发展缓慢 在原有肺、胸疾病的各种表现基础上，主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害的表现。 按其功能分代偿期与失代偿期。,（一）心肺功能代偿期（包括缓解期）,-主要是慢阻肺的表现 症状：慢性咳嗽、咳痰、气急； 活动后气促、运动耐量减退 。 体征： 肺气肿征，心音遥远 ； 肺动脉瓣区第二心音亢进：提示有肺动脉高压三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动，提示有右心肥厚扩大。,（二）肺心功能失代偿期 （包括急性加重期）,主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭1、呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。 （1）症状：呼吸困难加重，头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现 （2）体征：发绀、球结膜充血、水肿，皮肤潮红,（二）肺心功能失代偿期 （包括急性加重期）,2、心力衰竭 以右心衰竭为主：（1）症状：明显气促，心悸、腹胀、食欲不振（2）症状：发绀 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉回流征阳性 下肢水肿,并发症,肺性脑病休克消化道出血,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留，而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。,四、实验室和其他检查,（一）血液检查1.血液检查：RBC、Hb升高，血液黏度增加2.血气分析：（二）影像学检查1.X线检查 ：肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺A高压征右心室增大2.超声心动图检查：右心室肥大,肺心病,五、治疗要点,（一）急性加重期：治肺为主，治心为辅1.控制感染2.氧疗，改善呼吸 3.控制心衰 （1）利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 （2）强心剂：洋地黄类药（用药指证） （3）血管扩张剂：4.控制心律失常,利尿剂,减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿作用轻、剂量小、疗程短，间歇和交替使用注意事项： 防低钾、低氯性碱中毒加重缺氧； 避免过度脱水； 白天使用。,五、治疗要点,慎用： 镇静药 麻醉药 催眠药 碱性药,五、治疗要点,（二）缓解期 防治原发病，去除诱发因素，提高机体免疫力，综合治疗,护理评估,病因临床表现心理状况辅助检查,六、护理诊断,1.气体交换受损2.清理呼吸道无效 3.活动无耐力 4.体液过多5.睡眠形态紊乱6.营养失调7.潜在并发症：上消化道出血、肺性脑病,七、护理措施,一般护理对症护理病情观察用药护理健康指导,1.环境2.休息与活动：失代偿期绝对卧床休息，取舒适体位；缓解期适量活动。3.饮食：高纤维、易消化清淡饮食； 控制碳水化合物量； 避免含糖高的食物； 依病情控制钠水摄入； 少量多餐。,1.改善睡眠 ：评估舒适环境促进睡眠 限制夜间液体摄入量 规律生活2.合理用氧：低流量、低浓度3.皮肤护理：观察评估、预防压疮,1.疾病知识宣教2.去除病因与诱因3.增强抗病力4.学会自我检测5.定期门诊随访,防治并发症,上消化道出血：观察呕吐物和粪便肺性脑病： 病情观察：生命征、神志 绝对卧床休息，防止坠床 持续1-2L/min低流量、低浓度给氧 尊医嘱使用呼吸兴奋剂 保持皮肤、口腔清洁 备好抢救用物 危重患者建立人工气道,案例,病历：患者，男性，72岁，患者吸烟已40年，因慢性咳嗽、咳痰20年，进行性呼吸困难5年，下肢水肿2年，3天来因发热、咳黄色粘痰，喘息加重再次人院。查体：体温、血压正常，神志清楚，咳嗽无力，呼吸费力