产科麻醉仰卧位低血压

病 例 分 析,李爱媛 熊玲玲,病人信息,刘XX，27岁，女性身高=149cm，体重=57kg因“停经9月，要求待产”入院孕期情况正常既往无心肺疾病，无手术史，无药物过敏史 。,病 程 经 过,入院体查 T 36.2 Bp 11070mmHg HR 90次分 RR 20次分 神清，双肺呼吸音清对称，无啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。,病 程 经 过,实验室检查 血 常 规：Hb 112 g/L， Hct 34%， Plt 270109/L 凝血，肝、肾功能，电解质，ECG均正常,入院诊断及产科处理,入院诊断G1P0 宫内妊娠39周，臀位活胎产科处理：完善术前检查，严密监护；准备次日择期剖宫产手术。,入 手 术 室,07:40入手术室 Bp 110/71mmHg， HR 87次/分， RR 16次/分, SpO2 99% (鼻导管吸氧4L/min)开放静脉，乳酸林格氏液500ml。,麻醉处理经过,拟在腰硬联合麻醉下剖宫产术08:45开始麻醉操作L23间隙穿刺0.5%重比重布比卡因2ml CSEA向上置管4cm麻醉操作顺利，翻身平卧，效果满意感觉平面 T8,麻醉处理经过,08:57患者突发抽搐，呼之不应双侧瞳孔无改变，对光反射灵敏生命体征： Bp 60/30mmHg， HR 130次/分， RR 30次/分， SpO2 86%(鼻导管吸氧4L/min) ECG监护：窦性心动过速,问题（一）：结合病史考虑为发生何种况？ 1.仰卧位综合征？ 2.阻滞平面过广？ 3.羊水栓塞？肺栓塞？ 4.产时子痫？ 5.癫痫问题（二）：如何处理？母亲+胎儿,紧 急 处 理,手术床向左倾斜30将妊娠子宫推向左侧呼吸囊面罩加压给氧加快输液速度，麻黄碱 10mg iv 随后患者停止抽搐，意识恢复，可准确回答问题，但对昏迷时情况无记忆。全过程1min。,处 理 经 过,生命体征 Bp 100/60mmHg HR 103次/分 RR 28次/分 SpO2 97%麻醉平面：T6,心、肺听诊（）瞳孔等大、等圆，对光 反射灵敏双上肢指令运动，定位 准确ECG：窦性心动过速,胎心：153次/分,处 理 经 过,09:10开始手术09:20胎儿娩出 Apgar评分：8分/1min ；10分/2min,母体病情平稳,胎儿无缺氧表现,立即手术结束妊娠,立即手术结束妊娠,转 归,09:55 手术结束 Bp 130/70mmHg HR 112次/分， RR 1418次/分， SpO2 100%；术中输液750ml,导尿300ml，失血200ml， 羊水600ml,转 归,10:10 返回病房术后患者恢复良好。术后第二天头部CT未见异常。术后第四天出院，无任何神经系统并发症。,该患者发生抽搐、昏迷的原因是什么？,严重的仰卧位低血压综合征,1,急性缺血、缺氧性脑病,2,仰卧位低血压综合征,妊娠晚期孕妇仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快，伴有不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。严重者可危及母儿的生命。,病理生理变化,体位因素：平卧位下腔静脉、腹主动脉受压,麻醉因素：椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少,回心血量减少，C.O急剧下降,本例患者至晕厥的病因,严重的仰卧位低血压,晕 厥,超出脑血管自身调控范围,回心血量心输出量,大脑极度缺氧,鉴别诊断,本例患者病程特点: 麻醉穿刺后突发晕厥、抽搐伴血压下降鉴别诊断子痫发作羊水栓塞、肺栓塞麻醉阻滞平面过广严重的心律失常癫痫发作,鉴别诊断,本例患者病程特点: 麻醉穿刺后突发晕厥、抽搐伴血压下降鉴别诊断子痫发作羊水栓塞、肺栓塞麻醉阻滞平面过广严重的心律失常癫痫发作,鉴别诊断,本例患者病程特点: 麻醉穿刺后突发晕厥、抽搐伴血压下降鉴别诊断子痫发作羊水栓塞、肺栓塞麻醉阻滞平面过广严重的心律失常癫痫发作,鉴别诊断,本例患者病程特点: 麻醉穿刺后突发晕厥、抽搐伴血压下降鉴别诊断子痫发作羊水栓塞、肺栓塞麻醉阻滞平面过广严重的心律失常癫痫发作,通常出现于脊麻诱导后不久。症状和体征包括： 恶心呕吐、低血压、呼吸困难、 甚至呼吸暂停、意识不清测定平面,鉴别诊断,本例患者病程特点: 麻醉穿刺后突发晕厥、抽搐伴血压下降鉴别诊断子痫发作羊水栓塞、肺栓塞麻醉阻滞平面过广严重的心律失常癫痫发作,心脏疾病史： 瓣膜病、先心病 典型的ECG改变,仰卧位低血压综合征的防治,低血压的预防Bundles 1.产妇取左侧卧位 2.应用胶体、晶体扩容 3.血管活性药物 4.采用较小剂量局麻药物的腰麻 苯肾上腺素+预防低血压措施，优于联合或单独使用麻黄碱改善孕妇血流动力学和胎儿酸碱平衡，若能100%实现输液目标，效果更好。,产科麻醉指南,不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移）都 应该维持现状直到胎儿取出为止。麻醉前静脉输液产生的前负荷可有效降低剖宫产 手术中脊麻引起低血压的发生频率，但脊麻诱导 期不应延迟到应用定量的静脉输液后。,Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术, 椎管内麻醉引起的低血压是无效的。 文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持母体血压正 常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿。 有学者认为大量输入晶体液可使部分产妇子宫收缩减弱,容量治疗晶体液,容量治疗胶体液,围术期输入胶体使血液稀释，红细胞2、3-DPG，氧离 曲线右移，氧释放，同时血液的粘滞度，胎盘微循 环的灌注进一步改善，提高了胎儿对缺氧的耐受力。 很清晰的表明，术前输入胶体液可有效改善母体低血压,药物治疗 苯肾上腺素：收缩血管（首选）， 反射性心率减慢。 麻黄素： 作用于心脏， 适用于心动过缓。,物理