COPD的防治

慢性阻塞性肺病COPD的防治 宁波李惠利医院 金雨虹,关于COPD的事实,COPD 是美国第4位的疾病死亡原因（ 排在之前的是心脏病、癌症和心脑疾病)在2000年, WHO估计全球有2740，000 人死于COPD.1990年, COPD在疾病负担的支出方面排位第12，到 2020年则将升至第5位,美国 1998年的主要死亡原因,死亡原因 数量,心脏病 724,269,1965-1998美国经年龄调整的死亡率变化,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,卒中,其它脑血管病,COPD,所有其它死因,1990 COPD 发病率,欧洲共同体国家6.983.79前苏联地区7.353.45印度4.383.44中国26.2023.70其它亚太地区地区2.891.79非洲撒哈拉4.412.49拉美和加勒比海地区3.362.72中东地区2.692.83全球9.347.33*From Murray & Lopez, 1996,男性/1000,女性/1000,关于COPD的事实,吸烟是COPD的首要病因.在美国有47,200,000人吸烟(男性28%，女性23%) WHO 估计全球11亿人吸烟，到2025年将增加至. 16亿人。在低和中等收入国家,吸烟人数的增加将达到危险的程度。,GOLD 的目标,在卫生工作者、卫生管理当局和公众之中增加对COPD的知晓和知识。 改善诊断、治疗和预防 促进研究,慢性支气管炎的概述,慢性支气管炎是我国的常见病和多发病，北方多于南方，临床上以咳嗽、咯痰为主要症状。当每年发作3个月以上，连续2年以上，排除了其他呼吸道疾病者，即为慢性支气管炎(简称老慢支);由于早期症状不重，而且病情进展缓慢，常不引起人们重视。慢性支气管炎但如得不到很好的治疗，5年内可以并发阻塞性肺气肿，10年后可进一步发展成为肺原性心脏病，不易根治，因此应引起注意。,慢性支气管炎的概述,慢性支气管炎多数起病很隐蔽，开始症状除轻咳之外并无特殊，故不易被病人所注意。部分患者起病之前先有急性上呼吸道感染如急性咽喉炎，感冒、急性支气管炎等病史，且起初多在寒冷季节发病，以后症状即持续，反复发作。,慢性支气管炎的概述,慢性支气管炎症状主要表现为咳痰，咳嗽，反复呼吸道感染及气喘。(1)咳痰 一般痰呈白色粘液泡沫状，晨起较多，常因粘稠而不易咯出。慢性支气管炎症状在感染或受寒后症状迅速加剧，痰量增多，粘度增加，或呈黄色脓性痰或伴有喘息。偶因剧咳而痰中带血。,慢性支气管炎的概述,(2)咳嗽 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。轻者仅在冬春季节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少。夏秋季节，咳嗽减轻或消失。重症患者则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，早晚尤为剧烈。,慢性支气管炎的概述,(3)反复感染 寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染。此时病人气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等。肺部出现湿性音，查血白细胞计数增加等。反复的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情恶化，必须予以充分重视。,慢性支气管炎的概述,(4)气喘 当合并呼吸道感染时，由于细支气管粘膜充血水肿，痰液阻塞及支气管管腔狭窄，可以产生气喘(喘息)症状。病人咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时有哮鸣音。这种以喘息为突出表现的类型，临床上称之为慢性支气管炎;但其发作状况又不像典型的支气管哮喘。,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态，气流限制通常是进行性的，并伴有肺组织对有毒颗粒或气体异常炎症反应。,COPD的危险因素,宿主因素基因 (e.g. alpha1-抗胰蛋白缺陷 )气道高反应性肺发育暴 露烟草职业粉尘和化学物质 感染 社会经济状态,COPD发病机制,有害介质(烟草,污染,职业有害介质 ) COPD,遗传因素呼吸道感染 其他,气流受限的原因,不可逆 气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏,气流受限的原因,可逆支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚 中央和外周气道的平滑肌收缩 活动时造成的动态性过度充气,COPD治疗的目标,预防疾病进展 缓解症状 改善活动耐受改善健康状态 预防和治疗加重（ exacerbations）预防和治疗并发症 减少死亡率 使治疗的副作用最小化,GOLD Workshop Report COPD 治疗的4个组成部分,疾病的评价和监测 减少危险因素 稳定期COPD的治疗教育药物 非药物 治疗加重,症 状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,接触危险因素,烟草,职业性,室内/室外污染,肺量仪,COPD的诊断,肺量仪: 正常人和COPD,严重性的分类,分期 特 征0: 危险 肺功能正常 慢性症状(咳嗽、咳痰)I: 轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% 预计值 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰) II: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% 预计值 慢性症状(咳嗽、咳痰) III: 重度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% 预计值慢性症状(咳嗽、咳痰) IV: 极重度 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% 预计值或FEV1 50%预计值 加慢性呼衰,GOLD Workshop Report COPD 治疗的4个组成部分,疾病的评价和监测 减少危险因素 稳定期COPD的治疗教育药物 非药物 治疗加重,减少危险因素：关键点,减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。 戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。,GOLD Workshop Report COPD 治疗的4个组成部分,疾病的评价和监测 减少危险因素 稳定期COPD的治疗教育药物 非药物 治疗加重,稳定期COPD治疗 ：关键点,稳定期COPD治疗的全面的方法应该依据疾病的严重性采取阶梯性增加的治疗方法。 对COPD患者,健康教育会在改善治疗技术、提高处理疾病、健康状态的能力。Evidence A).,稳定期COPD治疗 ：关键点,目前的尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实 ，这是COPD的特征(Evidence A)。 因此，现在治疗COPD的药物 仅用于减少症状和/或并发症。,稳定期COPD治疗 ：关键点,支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用 (Evidence A)，在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。 主要的支气管扩张剂有beta2-激动剂、抗胆碱能、茶碱和联合这些药物使用(Evidence A).,稳定期COPD：支气管扩张剂,(1) 2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂；福莫特罗为长效定量吸入剂；(2)抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵、噻托溴铵；(3)茶碱类药物：氨茶碱、多索茶碱(4)白三烯拮抗剂：顺尔宁,稳定期COPD：支气管扩张剂,使用长效支气管扩张剂规律性治疗比短效支气管扩张剂更有效，更方便，但更价格贵。联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效，并能减少副作用的危险。 吸入治疗应优先选择,稳定期COPD的治疗：关键点,规律性的使用吸入性激素适合于以下情况的患者：FEV1 50%预计值并有症状的 COPD患者(Stage III: Severe and Stage IV: Very Severe)；和反复加重（最近3年内3次加重）的患者。（ Evidence A).吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态 (Evidence A).,稳定期COPD的治疗：关键点,1、联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗两种联合制剂。2、对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,稳定期COPD的治疗：其他药物,(1)祛痰药：氨溴索、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。,稳定期COPD的治疗：其他药物,(3)疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。,稳定期COPD的治疗：其他药物,(4)中医治疗：辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。,COPD治疗 0期: 危险,特 征 推荐治疗,慢性症状- 咳嗽 - 咳痰 无肺功能异常,无,COPD治疗I期: 轻度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 80 %预计值 有或无慢性症状,按需使用短效支气管扩张剂,COPD治疗II期: 中度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗,COPD治疗 III期: 重度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 若反复加重，吸入皮质激素治疗康复治疗,COPD治疗IV期: 极重度 COPD,特 征 推荐治疗,FEV1/FVC 70% FEV1 30% pred 或 FEV1 15 hd,GOLD Workshop Report COPD 治疗的4个组成部分,疾病的评价和监测 减少危险因素 稳定期COPD的治疗教育药物 非药物 治疗加重,治疗恶化：关键点,多数恶化的原因是气管-支气管树的感染和空气污染，但仍有约1/3严重恶化的原因不能被辨明。Evidence B.吸入支气管扩张剂 (beta2-激动剂和/或抗胆碱能剂), 茶碱和全身使用（优先选用口服）激素对治疗COPD有效 (Evidence A).,治疗恶化：关键点,经历恶化的COPD有气道感染的临床征象，如痰量增加、痰颜色改变和发热时使用抗生素可能有益。（Evid