慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范

慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范,金海浩 博士淄博市中西医结合医院 副主任医师,一、流行病学及概况二、定义三、发病机制、病理四、诊断五、评估六、辨证分型七、治疗方案八、诊疗策略选择九、疗效评判,基本内容,一 流行病学及概况,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）1990年居全球死亡原因第6 位，2013年居全球死亡原因第4 位，是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不断升高，根据世界银行/世界卫生组织（WHO）发表的一项研究，预计至2020 年COPD居全球死亡原因第3位，全球经济负担将跃居所有疾病的第5 位，。在我国40 岁以上居民中，COPD 的患病率达8.2%。,1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,在我国十大死因中，呼吸疾病( 主要是COPD) 居城市第4 位、农村第3 位。,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.2005 Report in NCDC Annual Conference.,COPD的患病率中国COPD流行病学研究,* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生, 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,GOLD 2006,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,病理, 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成, 肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,GOLD 2006,COPD的诊断 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。因此应加强对COPD 的诊断意识。2014 更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量（FEV1）/ 用力肺活量（FVC） 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。,四、诊断,COPD急性加重的诊断COPD患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热。患者常有许多非特异的主诉，如不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。肺功能检查提示最大呼气流量(PEF)70mmHg和pH2级或CAT评分10分表明症状较重，通常没有必要同时使用2种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有2种方法：(1)常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级级或级表明具有高风险；(2)根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。,六 治疗方案,1.治疗原则（1）减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是唯一最有效和最经济的降低COPD危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。,（2）COPD稳定期的治疗COPD稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如沙美特罗替卡松50ug/250ug、bid、吸入；或爱全乐气雾剂l喷tid治疗。长期家庭氧疗应每天给氧15h以上，适用于重度COPD患者，能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。目标是使PaO2至少达到60mmHg，和(或)动脉血氧饱和度(SaO2)达到90。目前尚无证据表明，机械通气对稳定期COPD患者能起治疗作用。,急性加重期的处理控制性氧疗：氧疗开始后，应在30min内做动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免CO2潴留或酸中毒。支气管扩张剂：包括吸入性受体激动剂或抗胆碱药以及口服茶碱类药物。糖皮质激素：COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素。但长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。抗生素：仅在COPD患者呼吸困难，咳嗽加重，痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况及药物敏感性状况，选用抗生素。机械通气：对重度COPD患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括无创(NIPPV)和有创(常规)通气两种：,无创机械通气：NIPPV的成功率达8085，在治疗初4h内可提高pH值，降低PaCO2，减轻呼吸困难，且可缩短住院时间，进而降低死亡率和插管率。NIPPV的选择标准为：中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。b.中至重度酸中毒(pH7.307.35)和高碳酸血症(PaCO24560mmHg)。c.呼吸频率25次/min。不适合应用NIPPV的标准：呼吸停止。心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)。嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。有高度误吸的危险性者；有黏稠或大量的分泌物者。近期有面部或胃食管手术史。有颅面部创伤、鼻咽部异常。过度肥胖。,有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)。有创机械通气的指证：a有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。b呼吸频率35次/min。c.有威胁生命的严重低氧血症(PaO260mmHg)。e.呼吸停止。f有嗜睡、精神状态损伤。g.有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭)。h有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症。iNIPPV失败或不适宜进行NIPPV的患者。,七 辩证施治,本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、脾、肾、心虚衰的基础上，感受外邪，引动肺中伏饮发而为病，呈现“本虚标实”之候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症状有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加剧，心慌心悸，面唇紫绀，肢体浮肿，甚则吐血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症候。,治疗上，慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的性质，分别采取驱邪宣肺(辛温或辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水，甚或开窍、熄风、止血手法。其中由于“痰热郁肺证”为其病情转归的重要环节，因此能否有效控制感染，是治疗成败的关键。缓解期主要的治疗应针对“虚”和“瘀”的主要病理特点，用扶正固本和益气活血二法治疗，目的在于减少本病的急性发作，防止其发展。,七 辩证施治,（1）痰浊壅肺型辩证依据：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。治则：化痰降气，健脾益肺。方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，葶苈子10g，橘红6g，法半夏10g，前胡10g，茯苓10g。中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次4片，每日2次。其他疗法：针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针用泻法，足三里，针用补法，加灸。外敷：胆南星、白果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。按摩：横擦左侧背部，以透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸胀为度，每穴1min。,七 辩证施治,（2）痰热郁肺型辩证依据：咳喘气短，痰黄稠黏，发热，胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便黄赤，口干渴，面部下肢浮肿，门唇发绀。舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治则：清热宣肺，化痰行水。方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄6g，杏仁10g，生甘草3g，生石膏30g，桑白皮10g，陈皮6g，生姜皮6g，大腹皮10g，茯苓皮12g。中成药：橘红丸，每次12g，每日2次，温开水送服。其他疗法：针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、合谷，针用泻法。外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量，醋调外敷肺俞、膈俞。,七 辩证施治,（3）痰蒙神窍型辩证依据：咳喘，喉中痰呜，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐。舌质绛或暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。治则：涤痰开窍，醒神通便。方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏10g，胆南星10g，橘红6g，枳实10g，茯苓12g，人参10g，石菖蒲5g，竹茹10g，甘草3g，生姜3片，大枣5枚。送服安宫牛黄丸。其他疗法：针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法；寒痰加中脘、气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆，用平补平泻针法，忌灸。体位排痰：体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧头，经常改变体位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清洁。雾化吸人化痰：痰稠胶黏，用生理盐水40ml，鲜竹沥水10ml，雾化吸人，每日2次。静脉给药：清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。,七 辩证施治,（4）阳虚水泛型辩证依据：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷。舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。治则：温肾健脾，化湿利水。方药：真武汤加减。熟附子10g，茯苓12g，白术10g，白芍10g，生姜3片。其他疗法：针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中，针用补法；足三里、关元、命门，针用补法，加灸。熨法：花椒、吴朵萸、桂枝各l份，食盐2份，混合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。,七 辩证施治,（5）肺肾气虚型辩证依据：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长。舌淡紫暗，脉沉细无力。治则：补肺纳肾。方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参(人参)15g，黄芪15g，炙甘草6g，熟地黄12g，胡桃肉12g，五味子9g，灵磁石15g，沉香3g，紫菀12g，款冬花12g，苏子12g，法半夏12g，橘红12g。其他疗法：针灸：命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气海、关元、足三里，针用补法，留针30min，或加灸或穴位贴敷。推拿：直擦背部督脉，横擦前胸上部及背部心俞、肺俞，腰部肾俞、命门；以有热感为度。病情稳定阶段，可长服补肺固本合剂或补肺益寿合剂。,八 诊疗策略选择,化气行水活血化瘀配合长期家庭氧疗,补肾纳气配合长期家庭氧疗,在抗感染平喘化痰的基础上应努力改善通气状况，注意酸碱电解质平衡，可配合涤痰开窍中药治疗,加强抗感染化痰力度，要注意体液平衡，中药以清肺化痰为主,化痰平喘抗感染配合少量利尿剂，血管活性药物治疗，同时给予降气平喘、燥湿健脾之中药治疗,化气行水活血化瘀配合长期家庭氧疗,补肾纳气配合长期家庭氧疗,在抗感染平喘化痰的基础上应努力改善通气状况，注意酸碱电解质平衡，可配合涤痰开窍中药治疗,化气行水活血化瘀配合长期家庭氧疗,补肾纳气配合长期家庭氧疗,化痰平喘抗感染配合少量利尿剂，血管活性药物治疗，同时给予降气平喘、燥湿健脾之中药治疗,在抗感染平喘化痰的基础上应努力改善通气状况，注意酸碱电解质平衡，可配合涤痰开窍中药治疗,化气行水活血化瘀配合长期家庭氧疗,补肾纳气配合长期家庭氧疗,加强抗感染化痰力度，要注意体液平衡，中药以清肺化痰为主,化痰平喘抗感染配合少量利尿剂，血管活性药物治疗，同时给予降气平喘、燥湿健脾之中药治疗,在抗感染平喘化痰的基础上应努力改善通气状况，注意酸碱电解质平衡，可配合涤痰开窍中药治疗,化气行水活血化瘀配合长期家庭氧疗,补肾纳气配合长期家庭氧疗,2.辨证要点(1)辨别虚实：慢性阻塞性肺病多由于年老体弱，肺、脾、肾不足，或由于久病不愈，致正气亏损，形成本虚标实之证，临床上应区别偏虚偏实的不同。缓解期，以虚为主；发作期，以邪实为急。虚者，胸中烦满，呼多吸少，气短难以接续，倦怠懒言，面色苍白，舌淡少苔或无苔，脉微弱；实者，胸中胀满，喘息抬肩，喉中痰鸣，面赤身热，舌红或有瘀斑，苔黄厚腻，脉滑数有力。在诱因方面，因外感六淫者，多偏实；因劳倦内伤者，多偏虚。应注意的是老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。(2)分清脱闭：老年患者病情发展到晚期，较易发生神闭或喘脱。脱证者，胸高气促，汗出肢冷，二便自遗，手撒脉微；闭证者，烦躁不安，神昏谵语，面赤身热，喉中痰鸣，舌强，苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主，常由肺肾气虚或阳虚水泛发展而来，多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主，常从痰热郁肺发展而来，属实、属热。(3)辨痰浊、血瘀、气滞孰轻孰重：肺胀早期，痰浊、气滞为患，久病由气及血而形成痰浊内停，气滞血瘀，合而为病。痰浊盛者，喉中痰壅，咳痰量多，舌苔垢浊或腻；气滞重者，胸中膨膨，胀满更甚；血瘀重者，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑。,3.用药特点(1)COPD急性加重期的用药特点长期反复住院的COPD患者，在急性加重期宜选择广谱、高效的抗生素给予猛击治疗。但应同时进行病原学检查，在明确致病菌后给予目标治疗。COPD在发生呼吸衰竭后，若是型呼吸衰竭，且氧合功能尚可，无痰液阻塞者，在给予有创或无创机械通气外，可酌情给予呼吸兴奋剂可拉明静脉滴注治疗。若是型呼吸衰竭患者，则不宜给予呼吸兴奋剂治疗。COPD在急性加重时目前