NCCN宫颈癌治疗指南

2011 NCCN 宫颈癌治疗指南解读,林仲秋,NCCN简介,NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年更新一次。FIGO & IGCS 指南是由世界妇产科联盟和国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世界广泛应用。每三年更新一次。,National Comprehensive Cancer Network,NCCN对证据和共识的分类,类： 高水平证据，建议合适A类：低水平证据，建议合适B类：低水平证据，意见不一 致，但无较大分歧。类： 有较大分歧。,所有推荐都为2A，除非特别注明。,2011 NCCN 指南主要更新,采用FIGO 2009 新分期，将A期细分为A1期（肿瘤直径4cm）和A2期（肿瘤直径4cm）新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。对于淋巴血管腔隙受累的A1期患者，2011年指南更新为可选择：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或有生育要求者行宫颈切除术。对于A2期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗盆腔放疗”，2011年指南更新为：“近距离放疗盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。,2011指南主要更新,重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径2cm的B1 期。2010年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”，2011版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗同步化疗”，2011年指南修改为“放疗同步化疗”。复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星”和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据等级由“2B级”修改为“3级”。,2011指南主要更新,采用了FIGO2009年分期标准；扩大了A1期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接受宫颈切除术；再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径2cm的B1期患者才适合接受宫颈广泛切除术。,宫颈癌分期,仍然根据临床评估。采用 2009 FIGO临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。 但有些专家认为：IA1期出现LVSI，应按IB1治疗。,治疗分类,A1期A2期B1期，A 1期B2期，A 2期部分B2, A2、B、A、B 、期意外发现浸润性宫颈癌,IA1期：首次治疗,无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：筋膜外子宫切除术有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术有生育要求者行宫颈切除术,几个概念,筋膜外子宫切除术（Piver 型）次广泛子宫切除术（ Piver 型）广泛子宫切除术（ Piver 型）,IA2期：首次治疗可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样；近距离放疗盆腔放疗（A 点剂量为7580Gy）；有生育要求者，可采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。,淋巴结切除的几个概念,盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检,盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）,主动脉旁淋巴结,淋巴结手术的几个概念,切除（清扫）取样活检,切除,取样,活检,在NCCN宫颈癌指南中,盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样,出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于型（次广泛）子宫切除术,宫颈广泛切除范围,B1和A1期:首次治疗可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样；盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量8085Gy；要求保留生育功能的B1 期患者，肿瘤直径2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。未绝经45岁鳞癌：可保留卵巢,宫颈广泛切除术适应症,2011 NCCN 指南重大修订Ib1期,出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术,原来手术范围,如果病灶24cm，建议宫旁切除范围按型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题,手术范围,B2期和A2期:首次治疗可选择,盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量85Gy（1级证据）广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗，A点总剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）,术后处理：淋巴结阴性,无高危因素：观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗(1类) 顺铂同期化疗(2B),术后处理：,盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）,盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性,术后处理：主动脉旁淋巴结阳性,先做胸部CT/PET无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗活检阳性：全身治疗个体化放疗,B, A, B, A影像学检查,无淋巴结转移： 盆腔放疗+顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗,B, A, B, A,可选择：先进行影像学评估CT/MR/PET进行手术分期,盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（1级证据）+阴道近距离放疗。,B, A, B, A影像学检查,无淋巴结转移：,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性有远处转移,B, A, B, A影像学检查,有淋巴结转移：,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的同期化疗(1类) 主动脉旁淋巴结放疗腹膜后淋巴结切除主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗,B, A, B, A影像学检查,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性：考虑腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检，全身治疗个体化放疗,B, A, B, A影像学检查,B, A, B, A手术分期,腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除(2B)阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗阳性：见淋巴结情况,B, A, B, A淋巴结情况,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗主动脉旁阳性：先做全身影像学检查无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗活检阳性：全身治疗个体化放疗,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1期：复核病理切片，无淋巴血管腔隙浸润：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：全身评估,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：全身评估切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗宫旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,宫旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样术后处理淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗阴道近距离放疗盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶：影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）,局部复发的治疗,先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂化疗近距离放疗，再复发者化疗支持治疗和实验性治疗先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内 中心性复发：盆腔脏器去除术术中放疗；病灶2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗非中心性复发：可选择：切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗；肿瘤靶向放疗化疗；化疗；支持治疗；参加临床试验。,远处转移的治疗,多病灶或无法切除：铂基础联合化疗或支持治疗可切除病灶：切除病灶术中放疗盆腔放疗+同期化疗化疗,宫颈癌的放疗原则,1、外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT)2、近距离放疗3、放疗剂量4、初治宫颈癌的治疗性放疗5、子宫切除术后的辅助放疗6、术中放疗（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）,宫颈癌的化疗,主要用于放疗增敏和复发及转移 化疗无法有效改善预后和生活质量，只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的复发性患者接受化疗。如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联合化疗的效果优于顺铂单药。顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。,复发或转移化疗方案,一线联合治疗方案卡铂/紫杉醇顺铂/紫杉醇(2A)顺铂/拓朴替肯(2A)顺铂/吉西他宾 (2B),复发或转移化疗方案,可供选择的一线单药顺铂 卡铂 紫杉醇拓朴替肯(2B),复发或转移化疗方案,二线治疗药物贝伐单抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU (2B)吉西他宾(2B)异环磷酰胺(2B)伊立替康(2B)丝裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰） （3类）长春瑞滨（3类）,同期化放疗,对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后目前接受的方案： 顺铂（每周） 顺铂5-FU（每3-4周）单独用5-FU不是一个理想方案,妊娠合并宫颈癌,多为早期，以期为主。孕13周后行新辅助化疗是安全的。应通过剖宫产终止妊娠，早期患者可在剖宫产同时行广泛子宫切除术+淋巴结切除术，避免放疗引起纤维化并保留卵巢功能。,小结一,保留生育功能：IA1期：LVSI（）：锥切切缘阴性随访观察LVSI（+）：宫颈切除术IA2期：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样B1期2cm：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样,小结二,不保留生育功能：IA1期：筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除+