七氟烷吸入麻醉宏达

吸入麻醉的的理论基础与临床实践,福建医科大学附属第一医院麻醉科蔡宏达,全麻的基本概念,全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态。,全麻中的重要概念：准备、诱导、维持、苏醒、监测、管理、麻醉深度,全麻的诱导、维持与苏醒,一、全麻的诱导诱导注意事项：1、保持安静，避免对病人的不良刺激2、诱导前接好常规监测，诱导时仔细观察3、诱导前建立好静脉通路，诱导时置病人于舒适的体位4、诱导前面罩吸氧；插管前控制呼吸时注意防止气体进入胃内5、静脉诱导时按公斤体重计数用药量，但应缓慢注入；吸入诱导时应从低浓度开始。6、保持呼吸道通畅；减轻气管插管的心血管反应,诱导的方法,1、静脉快速诱导：目前最常用 镇静催眠药 抑制插管反应药：芬太尼、利多卡因 肌松药2、吸入麻醉诱导3、保持自主呼吸的诱导： 镇静 喷喉4、清醒插管后再做快速静脉诱导 其他,吸入麻醉简史,1846年美国麻省总医院,意识散失,呼吸循环稳定对机体影响小,良好的镇痛,理想的麻醉,作用全面：镇静催眠、镇痛、肌松可控性强：通过调节吸入浓度、新鲜气流量以及呼吸参数即可实现麻醉深度的控制心肌和神经保护作用,吸入麻醉优点,理想麻醉气体,麻醉作用可逆，无蓄积安全范围广麻醉作用强诱导及清醒迅速 舒适 平稳化学性质稳定体内代谢率低 代谢产物无毒性无燃烧爆炸性制造简单 价格低廉良好的肌松作用,能抑制不良自主神经反射具有支气管松弛作用无臭味 对气道刺激轻对呼吸循环抑制轻不增加心肌对儿茶酚胺的应激性无肝肾毒性无依赖及成瘾性无致癌 致畸作用,目前没有一个药物能完全符合这些条件,迅速苏,精确控制麻醉深度维持循环稳定,诱导平稳、顺畅、快速,七氟烷 目前最接近理想需要的吸入麻醉药,无刺激性气味 呼吸道耐受性好 血气分配系数低 迅速达到需要的麻醉深度 对循环影响小 可依据患者具体情况随时调节麻醉深度 停止吸入后很快经呼吸道排出体外 ，苏醒迅速，无药物体内蓄积,醒,吸入麻醉的现状,吸入麻醉的现状,国内多以静吸复合麻醉基层医院以区域麻醉为主，较少实施全身麻醉,吸入麻醉实施,对麻醉机要求高监护设备好实施人员要有扎实的基础,吸入麻醉实施的顾虑问题废气？,关于微量麻醉气体的安全性权威性报告,24,美国麻醉师协会权威报告的结论,结论一:现有证据不能说明微量麻醉气体对健康有不良影响 结论二: 微量麻醉气体对女性是安全的,吸入麻醉分类,大流量：5升/分高流量：35升/分中流量：13升/分低流量：5001000毫升/分小流量：205500毫升/分代谢流量：250毫升/分,高流量,低流量,代谢流量（紧闭）,低流量麻醉(LFCCA)概念:重复吸入的麻醉回路中提供的新鲜气体流量小于1L/min。 新鲜气流量越小，重复吸入的比率越大，废气越少。 根据Brody 公式可以计算出静息状态下机体的耗氧量，VO2 = 10 W 3/4 ml/min (W为公斤体重) ，为氧流量的下限,低流量麻醉基础理论,时间常数,时间常数= 容积/气体流量，经过一个时间常数后，有63%的气体被替换；三个时间常数后有95%的气体被替换。 麻醉机回路：呼吸囊3L，CO2吸收罐2L,螺纹管3L。若流量为7L，一个时间常数为1min；流量为1L则一个时间常数为7min。,定义：在一个大气压下同时吸入麻醉药和氧气，使50%患者在切皮时无体动反应的最低肺泡浓度。意义：评价吸入麻醉药的效能。MAC越低，麻醉效能越强。意识丧失、无回忆：0.40.5MAC95%病人切皮不动： 1.3 MACMAC-awake ：50%患者能够根据指令睁眼的肺泡气麻醉药浓度。一般为0.4MAC，取决于麻醉药的种类。MAC值可叠加：如0.5MAC 七氟烷+0.5MAC N2O=1MAC 吸入麻醉浓度MAC BAR：阻滞肾上腺素能反应的肺泡气麻醉药浓度,MAC,Data on file, Abbott Laboratories Inc.,年龄,在O2中的MAC (%),在65%N2O/35% O2中的MAC(%),0- 1月*,3.3,-,1- 6月,3.0,-,6月- 3岁,2.8,2.0,3-12岁,2.5,-,25岁,2.6,1.4,40岁,2.1,1.1,60岁,1.7,0.9,80岁,1.4,0.7,*婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MAC。,1 3岁患者使用的是60% N2O/40% O2,年龄与七氟烷MAC值得关系,降低MAC的因素 升高MAC值得因素 不影响MAC的因素低温 高温 麻醉时间低钠血症 甲状腺功能亢进 性别低血压 酒精中毒 单纯高血压低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg)严重贫血孕妇,影响MAC的因素,起初一半的笑气被吸收后，在肺泡内笑气的浓度并未减半。容积的缩小使第二气体的浓度增加。用初始浓度比例的气体填充缩小的容积后，最终肺泡中第二气体的浓度将增加。,强效麻醉药由于摄取发生浓缩，同时氧化亚氮的摄取使之进一步加强第二气体一般为强效麻醉气体,第二气体效应,七氟烷吸入麻醉的实施,诱导维持苏醒,MAC,MAC插管,MAC苏醒,0.81.3MAC,短时间平衡后，MAC代表吸入麻醉药在中枢神经系统内的分压，与药物在其他组织内的摄取和分布无关,麻醉诱导,需要3 个时间常数才能充满这个麻醉机回路，初始需要高流量或仅提高吸入麻醉药浓度。 absorbed from alveoli to blood,七氟烷全麻诱导的优点,呼吸抑制程度相对较轻重新建立自主呼吸的时间更短血流动力学更平稳呼吸道刺激小，肺顺从性好,影响吸入麻醉药吸收的因素吸入浓度：越高越多肺泡分钟通气量：越大越多心输出量：越大越多吸入麻醉药的物理特性：分配系数,环路的洗入环路的容积一般为7L，包括3L的气囊、2L的二氧化碳吸收装置和2L的罗纹管及附件。气流量越高，吸入浓度上升的速度就越快。,麻醉回路,37,P肺泡 P血液 PCNS 三者之间的平衡： 时间：15分钟；意义：通过监测肺泡气浓度可以知道作用部位浓度,平衡过程,麻醉维持,不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数,Weiskopf RB, Eger EI :Comparing the costs of inhaled anesthetics.Anesthesiology 79 :1413-1418,1993,挥发性麻醉药消耗量的计算,1ml麻醉药挥发气量=1mlSevo气化产生大约165ml麻醉气体在新鲜气体流量为2L/min时，吸入2%七氟烷一小时消耗量约为17ml计算方法为2000 0.02 60165=14.5ml,麻醉药液体比重,分子量,22.4,麻醉维持,实施低流量麻醉要点：流量可以低至什么程度？七氟烷麻醉时化合物A的问题 化合物A的肾毒性 时间剂量依赖性 七氟烷低流量麻醉：新鲜气体流量越低，接触化合物A的几率越大。化合物A的安全浓度？钠石灰？钡石灰？ 多项研究表明，七氟烷低流量麻醉（1L/min)不影响肝肾功能七氟烷可安全实施低流量麻醉适时补充镇痛药 必要时给予肌松剂,Inspired concentration,Alveolar ventilationSolubility,Cardiac output,Tissue capacity,麻醉维持,主张应有足够深度的麻醉,并根据刺激的强度而有所变化,该深的时候要深(如内脏探查)该浅的时候要浅(如缝合皮下和皮肤时),既反对麻醉过深也反对麻醉过浅,也不追求一味的深或一味的浅,并始终保持血流动力学的稳定。一般根据血流动力学的表现维持在0.8-1.3MAC。,To keep in mind,阿片类药物和笑气可降低吸入麻醉药的MAC复合用药可加重心血管抑制Opioid + Inhalant Q, BP重症病人可出现意外,1.2 1.5 * MAC is expected to be requiredand safe for anesthesia in most animals,术中知晓的防治,监测麻醉药物浓度，至少给予0.60.8MAC的吸入麻醉药 使用有效的麻醉监测技术及设备，定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修 对使用过-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理