基本公卫慢病培训PPT课件

国家基本公共卫生服务项目慢性病管理,六合区疾控中心杨志朋,一、服务规范,对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：筛查、随访、分类干预、健康体检,筛查,血压高值超重/肥胖/腹型肥胖高血压家族史长期膳食高盐长期过量饮酒年龄55岁,高血压,糖尿病,年龄40岁有糖调节受损史超重/肥胖/腹型肥胖静坐生活方式一级亲属中有家族史巨大儿生产史/妊娠糖尿病史高血压/血脂异常,高血压：非同日3次测量血压均高于正常一般在140/90mmHg以下65岁在150/90mmHg以下糖尿病：以下三项满足以一个即可判断：1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重下降，再加上任意时间血糖11.1mmol/L;2.空腹血糖水平7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2小时血糖11.1mmol/L,诊断标准,随访,每年至少4次（每季度至少1次），最多6次测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见,分类干预,控制满意：血压一般在140/90mmHg以下65岁在150/90mmHg以下血糖空腹血糖在7.0以下随机血糖10控制不满意：追加随访（2周内）转诊（机构、科室、原因）,连续两次血压控制不满意,健康体检,每年一次，血压/血糖、一般情况、生活方式、用药情况、健康评价、健康指导60岁及以上老年人要做生化检查,工作指标,健康管理率：理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%）健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%,完成率、规范管理率、控制率,规范管理率：按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%,控制率（达标率）：最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%,完成率：任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%）】*44.2%（36.1%）完成率=（已管理人数/任务数）*100%,二、考核要求,率、规范性、真实性,率,完成率100%规范管理率60%控制率45%（40%），但不能虚高指标任务在年底前完成,规范性,频次要求：每个季度至少1次随访项目要求:随访日期症状血压/血糖生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名分类干预要求：追加随访、转诊规范,随访表规范,某一次随访,控制满意,下一季度随访,控制不满意,两周内追加一次随访,控制满意,控制不满意,建议转诊,两周内随访转诊情况,把握两个原则：1.连续两次不正常必须填写转诊2.一年最少4次/最多6次随访记录累计下来：一季度最多3次二季度最多4次三季度最多5次,体检信息：现存主要健康问题必须填写对应的慢性病其他系统疾病（高血压/糖尿病）,血压值/血糖值,体检表规范,体检信息：健康评价,血压值高（偏高、控制不满意）血压高值BMI异常（体重过轻/超重/肥胖）腰围异常（腹型肥胖）生化值异常（偏高/偏低）其他异常,高血压糖尿病,体检表规范,主要用药情况：填写化学药品名,体检表规范,体检信息：健康指导,危险因素控制：针对体检信息中的BMI、腰围、锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进行填写减体重目标：填写合理减体重之后的体重值,建议本次体重值减去25Kg(70Kg6568Kg)根据年龄和实际BMI针对性填写,真实性,电话核实,1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、体重、足背动脉搏动2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符3.用药情况：是否相符,三、实例分析,基层医疗卫生信息系统,一位65岁高血压患者随访记录,2018-2-1150/952018-2-15150/902018-5-1150/802018-8