COPD诊治进展

慢性阻塞性肺病COPD,赣县人民医院陈明红,在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血管病,COPD,所有其他死因,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因 死因 构成比恶性肿瘤27.23脑血管病20.81心脏病16.49呼吸系病12.77损伤和中毒6.69消化系统3.37,2000年中国农村主要死亡原因 死因 构成比呼吸系病21.46恶性肿瘤20.00脑血管病18.57损伤和中毒11.77心脏病 10.78消化系统4.20,我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查,地区 患病率 COPD数/流调人数北京(延庆县) 9.11% 148/1624广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131总体 9.53% 576/6041 指南(2007) 8.6%(40岁以上人群),COPD概念的变迁,1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease，CNSLD60年代早期 Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD70年代逐渐出现两个较常用的名词 Chronic Airway Limitation，CAL Chronic Airflow Limitation，CAFL70年代末William提出 Chronic Obstructive Airway Disease，COAD Chronic Obstructive Lung Disease，COLD COPD COAD COLD,80年代主要争论哮喘是否放在COPD内1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会: COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或 肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。 2001年GOLD COPD 是以气流受限为特征的一类疾病， 这种气流受限不能完全可逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。,一 定义,COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。(2002)定义强调：以气流受限代替以往的气道阻塞COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。,是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。(ATS 2004)气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV180%预计值，FEV1/FVC 70%，不完全可逆。,COPD定义,COPD是一种可以预防和治疗的疾病,是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。(2007):我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性咳嗽3个月，连续两年并排除其他原因引起的咳嗽。 肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破坏，而无明显的纤维化。COPD患者以上两种情况都可存在，然而每种情况对病程的相关作用常难以辨认。,支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPD不同，因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,亦可导致气流受限不完全可逆，尽管这些患者和很难鉴别，但它不属于COPD。 哮喘和COPD在普通人群中高的患病率导致在许多个体两种疾病同时存在。伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。,COPD危险因素,环境因素 吸烟（主动、被动） 大气污染 ( 室内 室外) 职业 社会-经济/贫富 营养(盐、多种不饱和脂肪酸） 感染生物燃料所产生的室内空气污染是女性COPD患者的主要危险因素,宿主因素 1抗胰蛋白酶 遗传 家庭史 年龄 气道高反应性 肺生长（出生重量),COPD的发病机制,有害颗粒 （吸烟，污染物，职业性物质）,COPD,遗传因子呼吸道感染其他,中性粒细胞弹性蛋白酶 +其它蛋白水解酶,吸烟,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.),中性粒细胞,1抗胰蛋白酶,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液高分泌（慢性支气管炎）,植物神经 (胆硷能神经受体分布异常),-,COPD的发病机制,COPD的病理生理导致临床表现,炎 症,气流受限,小气道疾病气道炎症气道重建,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,目前对COPD发病机制的概念： 吸入有害物质 炎症 保护性机制 修复机制 肺损害 气道狭窄与纤维化 实质破害 粘液分泌亢进COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。,病理学发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。中央气道：气管、支气管。24mm直径以上的细支气管。 炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增 加，伴粘液分泌亢进。周围气道：小支气管，内径小于2mm的细支气管。 慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起 气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定 的气道阻塞。肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型 改变。 有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。肺血管：早期血管壁增厚。 平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，COPD进一步恶 化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。,病理生理：粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰呼气气流受限（肺量计测定）是COPD生理学改变的标志。 固定的小气道阻塞气道阻力增加。 肺泡附着的破坏。气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少低 氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。,病理生理,COPD可导致全身不良反应全身炎症:全身氧化负荷异常增高,使血液中细胞因子浓度异常增高;炎症细胞异常活化骨髂肌功能不良:骨骼肌重量逐渐减轻COPD的全身不良反应具有重要临床意义:加剧活动能力爱限,生活质量下降,预后变差.,气流受限的原因,不可逆气道的纤维化和狭窄由于肺泡的破坏导致的弹性回缩力的消失保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失,气流受限的原因,可逆支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气,COPD的诊断,症状咳嗽咳痰呼吸困难,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,COPD面临的问题,诊断不足疾病的认知度肺功能检查治疗不足稳定期的规律治疗,COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,COPD诊断不足,日本的流行病学调查 by Dr. Yoshinosuke Fukuchi2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取年龄 40岁, 吸烟史 15年, 肺功能检查筛选校正后发病率为 9.1% = 530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2% = 22万患者,,美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)报告称根据GOLD对轻到中度COPD的疾病定义，美国大约有 2470万 COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万前者使后者的2.5倍,/mmwr,严重度分级(2002),2004年COPD严重度分级,0: 危险期 慢性症状（咳嗽、咳痰） 危险因素暴露史,肺功能正常 I.轻度COPD FEV1/FVC 70 %, FEV1 80%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰)II:中度COPD FEV1/FVC 70%, 50% FEV1 80% 预计值, 有或无慢性症状 （咳嗽、咳痰）III：重度COPD FEV1/FVC 70%， 30% FEV1 50% 预计值 ，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重COPD FEV1/FVC 70% ， FEV1 30%预计值/或 FEV1 50%预计值 伴慢性呼吸衰 竭.,严重程度分期 2004的指南（ATS)与观点略有不同，新指南认为，并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体重指数()和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。 的患者病死率增高。2007版:BODE指数(体重指数，气流阻塞程度、呼吸困难、远动能力）和生活质量评估能较好地反映COPD的预后,功能性呼吸困难分级,：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；：快走或上缓坡时有气短；：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸；：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。,COPD病程的分期,COPD病程可分为急性加重期与稳定期。急性加重期指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现（2002）出现超越日常驻的持续恶化,需要改变基础COPD的常规用药,并包括上述描述(2007版)稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,治疗的目标,控制急性加重，减少住院次数，防止疾病的进展提高生活质量，延长患者寿命防止和治疗并发症，减少病死率,治疗途径,戒烟 戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处。 非药物治疗 药物治疗 现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。,非药物治疗,肺康复治疗教育 心理治疗运动 控制体重（超重和不足） 疫苗 手术,药物治疗,支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，越严重，肺容积改变相对于改变来说越重要。和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。皮质激素,长效受体激动剂 Salmeterol , formoterol两者的作用相似, 对COPD病人症状，生活质量、肺功能有显著作用，并被认为是第一线药物. 抗胆碱药 对COPD最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微支气管扩张作用, 减少粘液产生.噻托溴铵；长效的胆碱能受体拮抗剂，经过2年的临床多中心研究，能明显减缓肺功能下降的速率，减少20%的急性发作，减轻呼吸困难指数，改善呼吸相关生活质量评分（SGRQ）；与异丙托品相比，使用1年后，异丙托品的FEV1改善低于第1天，而噻托溴铵要稍高于第一天。,糖皮质激素不能阻止COPD稳定期FEV1下降长期规律治疗只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者(2002)长期规律治疗只适用于FEV150%预计值（中、重度）的 COPD患者及且有临床症状以及反复加重要求抗生素或 口服糖皮质激素者(2007版)效果及安全性目前尚无结论6周至3个月的吸入激素实验治疗再决定不推荐长期口服糖皮质激素吸入糖皮质激素长效2激动剂，协同作用其他：祛痰药 抗氧化剂,氧疗 LTOT：PaO27.3kPa（55mmHg）或 SaO288% 有或无高碳酸血症 PaO27.38.0kPa （5570mmHg）或 SaO289% 伴有肺动脉高压、心 力衰竭水肿或红细胞增多症 （血球压积55%）,康复治疗：（1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。（2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。（3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。,外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比， 效果与费用有待进一步调 查研究 不建议广泛采用 肺移植术：难以推广,Management of COPD Stage 0: At Risk,Characteristics Recommended Treatment,Chronic symptoms- cough- sputum No spirometric abnormalities,Management of COPD Stage I: Mild COPD,Characteristics Recommended Treatment,FEV1/FVC 80 % predicted With or without chronic symptoms,Short-acting bronchodilator as needed,Management of COPD Stage II: Moderate COPD,Characteristics Recommended Treatment,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted With or without chronic symptoms,Short-acting broncho-dilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Rehabilitation,Management of COPD Stage III: Severe COPD,Characteristics Recommended Treatment,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted With or without chronic symptoms,Short-acting broncho-dilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Inhaled glucocortico-steroids if repeated exacerbations Rehabilitation,Management of COPD Stage IV: Very Severe COPD,Characteristics Recommended Treatment,FEV1/FVC 70% FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure,Short-acting bronchodilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Treat complications Rehabilitation Long-term oxygen therapy if respiratory failure Consider surgical options,【COPD加重期的治疗】 确定COPD加重的原因 诊断和严重性评估 医院外治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 住院治疗,COPD加重期的治疗确定加重原因,确定COPD加重的原因 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分加重的原因尚难确定。,AECOPD的病因,病毒感染 最近的资料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%。主要病毒为：流感病毒、 副流感病毒、 腺病毒、 鼻病毒细菌感染 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌(轻、中度)，尚可有肠杆菌科细菌、绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌（重度及极重度）吸入物剌激（环境）药物治疗中断,COPD恶化的细菌学,期FEV1 50,II期35,III期 35,肺炎链球菌革兰氏阳性球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肠杆菌铜绿假单胞菌,诊断和严重性评价,1.COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染.2. 与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。3. 应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。,本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。FEV170mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加严密监护或住ICU治疗。,COPD加重期的治疗院外治疗（一）,3 院外治疗 COPD加重早期、病情较轻的患者可在院外治疗，但需特别注意病情变化 ，及时决定送医院治疗的时机。 治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。如未曾使用抗胆碱药物，可加用，直至病情缓解。更严重的病例可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵500ug或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250ug-500ug雾化吸入。,COPD加重期的治疗院外治疗（二）,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如患者的基础FEV150%预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服强的松30-40mg，连用7-10天。 COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依患者所在地常见病原菌类型及药敏情况决定。,COPD加重期的治疗住院治疗（一）,COPD急性加重到医院就诊或住院进行治 疗的指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。（2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。（3）原有治疗方案失败。（4）有严重的伴随疾病。（5）新近发生的心律失常。（6）诊断不明确。（7）高龄患者的COPD急性加重。（8）院外治疗不力或条件欠佳。,COPD加重期的治疗住院治疗（二）,COPD急性加重收入ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。（2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。（3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH25次/min至少符合其中2项者,COPD加重期的治疗住院治疗（六）,机械通气 NIPPV在COPD加重期的选用标准（1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参 与呼吸并出现胸腹矛盾运动（2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg)（3）呼吸频率25次/min至少符合其中2项者,COPD加重期的治疗住院治疗（七）,NIPPV在COPD加重期的排除标准（1）呼吸抑制或停止（2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心梗）（3）嗜睡、意识障碍及不合作者（4）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）近期曾行面部或胃食道手术（7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常（8）极度肥胖（9）严重的胃肠胀气,COPD加重期的治疗住院治疗（八）,有创性机械通气在COPD加重期的应用指征（1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸（2）呼吸频率35次/min（3）危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2 200mmHg)（4）严重的呼吸性酸中毒（pH7.25)及高碳酸血症（5）呼吸抑制或停止（6）嗜睡，神志障碍（7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心衰）（8）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液（9）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征,COPD加重期的治疗住院治疗（九）,其它住院治疗措施：（1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质（2）注意补充营养（3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素（4）积极排痰治疗（5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等）,细菌