麻醉期间的监测和管理VIP

麻醉期间的监测和管理重庆医科大学附属第一院麻醉科周泽军,呼吸功能的监测临床监测呼吸参数设定血气分析SpO2ETCO2,呼吸功能的监测临床监测意识状态皮肤粘膜颜色呼吸运动肺部体征,呼吸机参数设定分钟通气量（minuteventilation)潮气量吸入氧分数呼吸频率吸入与呼出时间比平台压时间PEEP同步触发灵敏度叹气,呼吸机模式控制通气(control-modeventilation,CMV)-间歇正压通气(IPPV)间隙指令通气(intermitentmandatoryventilation,IMV)与同步间隙指令通气(synchronizedintermitentmandatoryventilation,SIMV)呼吸末正压通气(positiveend-expirationpressure,PEEP),持续气道正压(continuepositiveairwaypressure,CPAP)压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)双水平气道正压(bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)高频通气(highfrequencyventilation,HFV)反比通气(inversedratioventilation,IRV),机械通气的撤离1.撤离指征循环稳定,营养状态改善,感染控制.自主呼吸增强,频率小于25次/min,vt大于250ml,最大吸气压力大于20cmH2o,VC大于10ml/kg.出现人机对抗,咳嗽有力,吸痰时短暂脱机患者可自主呼吸代偿.在一段时间内血气稳定.酸硷失衡得到纠正,水电解质平衡.各重要器官功能得到较大改善.,2.撤机技术目前广泛应用的撤机方式有T形管间断脱机,使用CPAP,SIMV和PSV等辅助脱离通气机.SIMV+PSV已成为临床上较常用的撤机手段,可使撤机过程更平稳,尤其适用于撤机指标处于边缘状态者.开始时SIMV提供80%的分钟通气量,PSV大于5cmH2O,逐步将SIMV降至0-4次/min,然后再降低PSV水平至5cmH2O,稳定4-6小时可以脱机.人工手法辅助撤机多用于麻醉恢复期极短时间的机械通气后,麻醉医生根据患者自主呼吸的频率,潮气量施以同步的手法辅助呼吸,待患者自主呼吸满意时即可撤机,肺换气功能的检测动脉血氧分压(PaO2)血氧饱和度(SaO2)PaCO2呼吸末二氧化碳分压(PETCO2),呼吸力学检测气道压力吸气峰压(peakpressure,Ppk)指呼吸周期中气道内达到的最高压力.在胸肺顺应性正常的患者应低于20cmH2O.气道峰压与气道阻力和胸肺顺应性相关,峰压过高可损伤肺泡和气道,导致气胸,纵隔气肿等其压伤,一般限制峰压在40cmH2O以下.平台压(plateaupressurePplat)呼气末压(end-expiratorypressure),血流动力学监测(hemodynamicmonitoring),血流动力学是研究血液在体内各组织、器官的运输和灌注。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉与临床治疗提供数字化的依据。主要目的就是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况。,主要内容无创血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring),有创血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)（1）动脉压（2）中心静脉压（3）肺动脉压经食道超声心动图监测循环功能的判断,一、动脉压监测arterialbloodpressure（1）,动脉压是临床评价心血管功能的最基本最常用监测项目，是衡量循环的重要参数,可以反映心排血量和外周血管的总阻力。同时与血容量、血管的弹性、血液的粘滞度有关。平均动脉压(MAP)衡量噐官灌注的最有用参数脉压是收缩压和舒张压之差,动脉压监测（2）,无创性（1）手动测压(为最经典的血压测量法)（2）自动测压有创伤性测量法,听诊法,听诊法:临床上使用最为普遍,也是诊断高血压标准时所依据的测定方法柯氏音(KorotkoffSound)袖套宽度听诊间歇,动脉压监测（3）,摆动显示法,摆动显示法,无创性血压监测,自动无创血压监护仪,动脉压监测（3）,自动间断测压noninvasivebloodpressure（NIBP)的优点:（1）无创伤性，重复性好；（2）操作简单，易于掌握；（3）使用范围，各年龄和各手术的病人；（4）按需自动定时测压，省时省力；（5）血压超过设定的上下限，自动报警（6）能检测出袖套的大小，确定冲气量。,动脉压监测（4）,自动间断测压的影响因素（1）低血压，周围循环差；（2）动脉无搏动；（3）肌肉抖动；（4）上臂手术，袖套无法系上。,有创动脉压监测invasivebloodpressure（5）,适应症（1）体外循环心内直视手术；（2）各类危重病人和复杂的大手术；（3）需行低温和控制性降压的手术；（4）严重低血压、休克需反复测量者；（5）需要反复测量血气；（6）心肺复苏的病人；,有创动脉压监测（6）,测压途径和方法（1）桡动脉为首选途径（2）动脉穿刺术（3）连接换能装置和监护仪,有创动脉压监测（7）,注意事项:Allen试验,校零，肝素冲洗Allen试验是判断尺动脉循环功能是不是良好的方法。并发症及防治（1）血栓和栓塞（2）出血和血肿（3）感染,中心静脉压监测（1）,中心静脉压(centralvenouspressureCVP)是指腔静脉与右房交界处的压力。它由4部分组成：右心充盈压静脉内壁压静脉外壁压静脉毛细血管压,中心静脉压监测（2）,适应症（1）严重创伤、各类休克、循环衰竭病人；（2）心血管、颅脑和腹部大手术的病人；（3）长期输液和胃肠外营养治疗的病人；（4）需接受大量、快速输血补液；,中心静脉压监测（3）,测压途径和方法（1）右颈内静脉和锁骨下静脉（2）中心静脉穿刺的方法（3）连接换能器和监测器,中心静脉压监测（4）,注意事项（1）正确判断导管是否进入动脉或软组织；（2）零点置于4肋间腋中线水平（3）确保测压系统无凝血和空气（4）注意病人体位与穿刺局部解剖之间的关系。,中心静脉压监测（5）,并发症（1）感染（2）出血和血肿（3）气胸、血气胸、气栓、血栓,肺动脉压和心排出量监测（1）,肺动脉压-由漂浮导管（Swan-Ganzcatheter)从静脉插入经腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干、左右肺动脉分支，直到肺小动脉。在肺动脉主干上测的压力称肺动脉压(PAP)；当漂浮导管在肺小动脉楔入部位所测的压力称肺小动脉楔压(PAWP)。,肺动脉压和心排出量监测（2）,监测的途径和方法（1）右颈内静脉和锁骨下静脉（2）深静脉穿刺放入导管鞘，用四腔的Swan-Ganz导管通过导管鞘，经右房、右室、肺动脉主干、左右肺动脉进入肺小动脉（3）连接换能器和监护仪,漂浮导管的插入（图）,漂浮导管的插入,肺动脉压和心排出量监测（3）,适应症（1）复杂的心血管手术（2）大的器官移植手术如肝移植（3）严重的感染和多器官功能衰竭（4）各种休克-低血容量、创伤、感染（5）心肌梗塞和心力衰竭,肺动脉压和心排出量监测（4）,并发症与防治（1）心律失常（2）气囊破裂（3）肺动脉破裂和出血,心排出量的监测(5),心排血量（cardiacoutput,CO)是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室的排血量相等。CO是反映心泵功能的重要指标，受心肌收缩性、前后负荷、心率等影响。监测CO对于评价病人的心功能具有重要的意义。,心排出量的监测（7）,温度稀释法连续心排出量测定心阻抗血流图多普勒心排量监测,心排出量的监测(6),血流动力学指标心排出量CO=SVHR4-8L/min心脏指数CI=CO/BAS2.8-4.2L/min.m2每搏量SV=CO/HR.100050-100ml/beat每搏指数SI=SV/BAS30-65ml/beat.m2体循环阻力SVR=(MAPCVP)8/CO90-150kpa.s/L肺循阻力PVR=(PAP-PAWP)8/CO15-25kpa.s/L,经食道超声心动图,它是将超声探头放在食道内对心脏大血管进行检查，采用食道二维超声心动图和脉冲多普勒血流计，并与心电图相结合。利用心电图确定心脏收缩时相，二维超声心动图测定瓣环口面积，多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度，计算出每搏量，进而获得到排出量。,经食道超声心动图（2）,优点（1）和心脏之间无肺组织，成像更清晰（2）不影响心血管手术可连续进行监测（3）更清楚地观察到一些重要结构如心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉（4)不受人工机械瓣的影响。,经食道超声心动图（3）,临床应用（1）监测心肌缺血（2）监测血流栓子（3）评定外科手术修复的效果（4）发现术前未发现的畸形,循环功能的综合性评估（1）,低血容量的判断（1）血压BP（2）中心静脉压CVP（3）肺动脉楔压PCWP（4）尿量,心泵功能的评估（）心脏的前负荷（、）（）心脏的后负荷（、）（）心肌的收缩性（、）,循环功能的综合性评估（）,循环功能的综合性评估（3）,心肌的氧供需平衡的判断（1）心率和收缩压的乘积（RPP）正常12,000。（2）三重指数（TI）=RPPPCWP正常15,000.（3）冠状动脉灌注压（CCP）=DBP-PCWP（4）心内膜下心肌存活率（EVR）正常1,循环功能的综合性评估（4）,周围循环功能的评估（1）毛细血管的充盈时间（2）体温（3）尿量,出凝血监测,一、出凝血的临床监测二、出凝血的实验室监测三、出凝血监测在围手术期的应用,出凝血的临床监测（1）,主要是通过对病史的了解以及症状和体征的判断，初步分析原因，确定下一步实验室检查方案,出凝血的临床监测（2）,出血病人的临床检查项目具体内容出血情况出血点、瘀斑、咯血、呕血、便血出血部位皮肤、粘膜、关节、消化道、尿道出血状况自发性、外伤性、拔压后、手术后用药史止血药、抗凝药、血浆代用品家族史有、无既往史既往出血情况有无,出凝血临床监测（3）,（1）首先要排出外伤、皮肤或粘膜糜烂、手术止血不彻底引起的局部出血（2）初步判断是否是出凝血机制异常引起的出血。（3）根据出血的临床特征，可能是那一个因素引起的出血，血管性、血小板性、凝血因子因素。,出凝血的临床监测（4）,出凝血异常因素：（1）血管因素的出血常表现为皮肤淤点、淤斑、粘膜的出血（2）血小板因素皮肤淤点、淤斑最常见，粘膜的出血次之;女性有月经增多;术中渗血，但压迫有效。,出凝血临床监测（5）,（3）凝血因子异常因素:先天性凝血因子缺乏以血友病最为常见,主要在表现为关节腔出血、肌肉与内脏出血，手术或外伤后出血不止。,出凝血临床监测（6）（3）凝血因子异常因素:弥散性血管内凝血(DIC)是最为常见的获得性凝血因子缺乏,除原发病表现外,可表现为为广泛性出血，血尿、便血、呕血、贫血、休克、紫绀、少尿、呼吸困难。,二、出凝血的实验室监测（1）,出凝血功能的筛选试验（1）血管壁的试验：出血时间（BT）（2）血小板试验：血小板计数（3）血液的凝固机制：PT、KPTT、Fg、ACT（4）纤维蛋白溶解的试验：TT、3Ptest、FDP,出凝血的实验室监测（2）,出血时间（BT）：指皮肤被刺破后出血至出血停止所需的时间。主要反映血小板是否能迅速粘附、聚集开成微栓堵塞血管。BT延长表明有血管或血小板缺陷，但血友病BT正常。,出凝血的实验室监测（3）,激活全血凝固时间（ACT）；又称硅藻土激活凝血时间。正常值90130S。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。,出凝血的实验室监测（4）,凝血酶原时间（PT）-反映外源凝血系统缺陷。正常值：121S，较正常值延长3S以上诊断价值。PT延长见于：、的单独或联合缺发；严重的肝病；阻塞性黄疸；DIC；口服抗凝剂过量。,出凝血的实验室监测（5）,白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）-反映的是内源性凝血因子活性。正常值32-42S，较对照延长10S有诊断价值。常见于凝血因子、缺发所致的甲、已、丙型血友病；DIC；纤维蛋白原严重减低。,出凝血的实验室监测（6）,凝血酶时间（TT）-正常值16-18S，比正常对照延长3S以上有诊断意义。TT延长见于：血液FDP增多；血中肝素含量肝素样物质或增高；纤维蛋白浓度降低；DIC。,出凝血的实验室监测（7）,血浆鱼精蛋白副凝固试验（3Ptest）:正常人3P试验阴性，阳性常于DIC早期。血清FDP测定：正常值16mg/L。当FDP206mg/L有诊断意义。多见于原发和继发纤溶等。,常见出血性疾病的凝血检查,疾病BT血小板计数PTKPTTTT因子正正延长正正维K缺乏正正延长正正缺乏正正正延长正血小板减少延长量和质异常正正正抗凝物存在正正正正延长,出凝血的实验室检查（6）,血栓弹力图的应用：是动态观察血液凝固时的物理状态的变化。反应时间（r）凝固时间（k）最大凝固时间（m）血栓最大幅度（ma）血栓最大弹力度（me）,血栓弹性图：,血栓弹力图几种凝血病的图解,出凝血监测在围手术期应用（1）,一、术前对凝血功能的评估（1）凝血功能是否正常（病史和筛选实验）（2）若有异常，是什么样的异常？（3）是否影响麻醉的选择和手术的进行。（4）术前是否需要纠正或治疗,术前对凝血功能的评估（3）,血小板量的异常：正常100109/L。若小于50109/L，椎管内麻醉禁忌；手术中和术后可有明显的创面渗血，危险很大，术前应治疗血小板减少的原因，术前应输注新鲜血、血浆、浓缩血小板。,术前对凝血功能的评估（4）,血小板质的异常：药物的作用，尿毒症。（1）停药让血小板功能恢复，（2）治疗原发病如透析，（3）必要时输入浓缩血小板。,术前对凝血功能的评估（5）,凝血因子评估：（1）先天性的凝血因子缺乏（2）获得性的凝血因子缺乏,获得性凝血因子缺乏的常见疾病,疾病与诱因缺发的因子1、维K缺发（黄疸、抗凝药、吸收障碍、新生儿出血、综合灌肠治疗）2、肝脏疾病（肝炎、肝硬化、肝癌、肝、叶切除）3、DIC（各种导致DIC的疾病和诱因）、4、大量输血和输液、,术中术后出血分析（3）,（1）原有凝血功能障碍加重（2）麻醉因素（3）手术因素（4）大量输血输液（5）体外循环对凝血的影响（6）DIC,弥慢性血管内凝血DIC,DIC的常见原因（1）感染（2）手术和创伤（3）产科的病理情况（4）癌肿与白血病（5）其他如休克、肺梗塞、坏死性胰腺炎,弥慢性血管内凝血DIC（2）,诊断标准（1）临床表现：多发性出血，微循环衰竭休克，多发性微血管栓塞，抗凝治疗有效。,弥慢性血管内凝血（3）,（2）实验室表现：血小板降低，纤维蛋白原进行性下降，3P试验阳性，凝血酶原时间缩短或延长，优球蛋白溶解时间缩短。,弥慢性血管内凝血DIC（4）,治疗（1）去除病因（2）抗凝剂的使用（3）抗血小板药的应用（4）补充缺乏的凝血因子（5）抗纤溶治疗,脑功能监测,颅内压监测脑电图监测脑血流监测脑氧供需平衡监测,一、颅内压监测,（一）颅内压(intracranialpressure,ICP)测定方法:1、脑室内测压;2、硬膜下颅内压测定;3、硬膜外颅内压监测；4、腰蛛网膜下腔测压;5、脑实质内测压法。,(二)颅内压监测的判断正常颅内压15mmHg轻度升高15-20中度升高20-40重度升高40mmHg国际公认20mmHg作为需要降颅内压治疗的临界值,(二)颅内压监测的判断,颅内压的波型：C波B波A波,(二)颅内压监测的判断,颅内压力-容量曲线,（三）影响颅内压的因素（1）动脉二氧化碳的因素（PaCO2)PaCO2在20-80mmHg之间，每增加1mmHg，脑血流成比例增减2ml/100g.min,脑血流的增加，引起颅内压增加。适当过度通气可降低颅内压,（三）影响颅内压的因素,（2）动脉氧分压（PaO2)PaO2在60-300mmHg变化时，脑血流量和颅内压基本不变。当PaO2小于50mmHg，脑血流量和颅内压明显增加。,（三）影响颅内压的因素,（3）血压：平均动脉压在50-150mmHg之间波动时,依靠脑血管的自身调节机制，颅内压不改变。超出这一范围，颅内压将随血压的升高或降低而呈平行变化。,（三）影响颅内压的因素,（4）中心静脉压：胸内压及中心静脉压对颅内压有直接影响，胸内压增高时，脑静脉回流障碍，颅内压升高。,（三）影响颅内压的因素,（5）麻醉药物的影响挥发性吸入麻醉药和氯胺酮使脑血管扩张，脑血流增加，颅内压增加。静脉麻醉药硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、咪唑安定和麻醉性痛药使脑血流减少、脑代谢降低颅内压下降。,（三）影响颅内压的因素,（6）其他甘露醇等渗透性利尿药使脑细胞脱水，减少脑水肿，降低颅内压。体温每下降一度，颅内压降低约5.5%-6.7%。,二、脑电监测,（一）脑电图(electroencephalographyEEG)脑电图显示的是脑细胞自发的而有节律的生物电活动，是皮质锥体系胞群和树突的突触后电位的总和。,二脑电监测（一）脑电图,EEG临床应用：（1）癫痫的诊断和预后判断（2）病灶的定位（3）昏迷病人的监测（4）脑缺血缺氧的监测,二脑电图监测,（二）脑电功率谱：,二脑电图监测,（三）双频谱分析(bispectralindexanalysis)：BIS是在功率谱的基础上，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性成分（位向和偕波），转化为一种简单的量化指标。,脑电图监测（三）BIS,大量的临研究发现：（A）大多数吸入麻醉药如异氟醚、地氟醚、七氟醚与BIS有很好的相关性。（B）七氟醚的吸入浓度由0.25%-1.6%，BIS从95.8-40.1。,二脑电图监测（三）BIS,（C）BIS与异丙酚也呈线形相关。Struys等发现当异丙酚的血药浓度从清醒时的0ug/ml4.40ug/ml8.8ug/ml4.4ug/ml意识恢复，BIS从93.143.519.240.3-89.2。,二脑电监测（三）BIS,（D）但也有研究表明，BIS不能评价