导管相关性感染

血液透析导管相关性感染的防治,温州医科大学附属第二医院金领微,血管内导管,周围静脉导管中心静脉导管（CVC）动脉导管,血液透析导管相关性感染,本次重点关注：,The hemodialysis catheter conundrum: Hate living with them, but cant live without them Steve JSchwab and GeraldBeathard Kidney Int, 1999,Nephrol Dial Transplant,2014,29,Nephrol Dial Transplant,2014,29,感染是血液透析患者仅次于心血管疾病的第二位死因，死亡率为1538%。Kidney Int,2002,62血液透析病人所有菌血症中4873%为血管通路相关性感染。Am J Kidney DDis,1997,30CVC是血透患者发生败血症的独立危险因素。 Kidney Int,1999,55,相关指南（一）,美国肾病基金会： KIDGO临床实践与建议-血管通路，2006加拿大肾病协会：血液透析临床实践指南，2006中华医学会重症医学分会：血管内导管相关感染的预防与治疗指南，2007美国感染协会：血管内导管相关感染诊断和管理指南 2009更新，2009欧洲最佳指南： EBPG在诊断、预防、治疗CRBSI 的立场声明，2010,相关指南（二）,美国肾病护理协会：血透导管护理-目前北美护理实践 建议，2010英国肾病协会：临床实践指南-血透血管通路，2011美国CDC：预防血管内导管相关感染指南，2011澳大利亚肾病协会：血透导管感染的治疗，2012美国放射协会：预防血管内导管相关感染指南静脉 导管置入和维持放射学有关部分，2012,相关概念（一）,出口感染：炎症限于导管出口处、卡夫以外的导管部分，分泌物细菌学检查阳性。 隧道感染：导管卡夫以内的炎症、疼痛，外口出可以有细菌学培养阳性的分泌物。导管相关性菌血症：血培养阳性，伴或不伴发热症状。 -KDOQI 2006,导管相关性血液感染（CRBSI）,血液感染：有症状，无其他部位感染证据，导管尖和外周血、或导管腔内血培养出同样的细菌，半定量培养每个样本15个菌落。 很可能感染：抗生素治疗后热退，血培养阳性，但是导管尖培养阴性（或者导管尖培养阳性、血培养阴性），同时病人无其他感染源。 可能感染：抗生素治疗或者拔管后热退，缺乏实验室微生物证据，没有其他部位感染证据。 -KDOQI 2006,CRBSI微生物来源,穿刺部位皮肤、外源：医护人员手； 污染的消毒液。污染的接头： 自身：皮肤寄生菌； 外源：医护人员手。 污染的注射液： 外源：输液、药物；内源：生产商 远处感染灶血源传播未知,CRBSI危险因素与对应措施,CRBSI头号危险因素,置管前、插管处皮肤细菌过多 当皮肤被穿破：完整性被破坏，感染风险增加。导管植入第一天就有细菌定植。导管内外壁形成生物膜；抗生素浓度必须近乎致死量才能穿透。,核心手段:皮肤清洁和消毒,消毒剂效果,70%酒精：立刻杀菌。2碘酊、0.5%-1%聚维酮 碘：完全干燥。洗必泰/酒精：酒精立刻杀菌，洗必泰浓度大于0.5%维持抑菌效果48小时。,插管手术消毒范围,以穿刺点为中心，直径30cm，由内向外圆形消毒30 秒，用力涂抹，重复三次；干燥后再插管。不要向后式消毒，不要擦 澳大利亚卫生感染监测预防&结核病控制中心血液透析导管2013指南,生物垫,生物垫 1.洗必泰浸润； 2.蓝面向上； 3.必须直接接触皮肤； 4.持续释放洗必泰； 5. 阻止细菌侵入导管隧道,CRBSI第二号危险因素,接头不洁插管10天以上发生的CRBSI可能与接头污染有关。 可能原因：管道或者接头不清洁； 消毒方式不对（消毒剂未干）； 接头设计有关。,预防方案,打开导管盖子前，用聚维酮液体侵泡的纱布包裹接头5分钟。连接导管全程病人和操作护士必须戴口罩，单方不充分。护士在进行连接时必须使用新一次性手套。盖子一打开，接头表面马上用聚维酮浸泡的脱脂棉擦洗。导管接头要马上接上，永远不能一直暴露在空气里。透析结束或其他原因打开接头时重复上述程序。尽量减少使用透析导管，如果有流量问题要马上上报。 -KDOQI-2000,导管接触注意事项和出口清洁,出口皮肤消毒直径10cm用两根棉签清洁接头和盖子一根棉签清洁接头，另一根棉签清洁自接头起10cm的导管 -KDOQI 2006,接头消毒方式,3-5秒消毒远远不足；单独70%酒精、或者70%酒精加3.15%洗必泰搓擦15秒效果更好,脉冲式冲管,至少每个管头10ml NS,关于预防性抗生素封管,为降低导管相关性菌血症和其他感染， 建议使用抗生素或抗菌封管液。 英国肾病协会2011血透通路指南 不主张抗菌素封管，因为对毒性及出现抗生素耐药的关注。 澳大利亚肾病协会：血透导管感染的治疗，2012,出口处护理及感染预防,出口处护理患者清洁出口处敷料抗生素药膏应用,出口处护理患者清洁,每日用2%洗必泰清洁皮肤,出口处护理出口处敷料,导管出口处只要导管还在就要包扎。 欧洲最佳指南EBPG-2010,出口处护理抗生素药膏,血透导管出口建议使用抗生素药膏；每只药膏一次性使用或者单病人使用； 软膏要与导管材料兼容，含聚乙二醇的膏剂不该用于聚氨酯材料的导管，会导致导管材料变浑浊，膨胀，或者开裂。聚乙二醇是大多数抗生素药膏常用成分，包括聚维酮和百多邦。 澳大利亚肾病协会：血透导管感染的治疗，2012,出口处护理抗生素药膏,插管后出口处应该考虑用抗菌软膏，但是插入点愈合后应该停止。 欧洲最佳指南EBPG-2010,集束化预防-USA CDC,国立卫生安全网监测和反馈（月）医护人员手卫生检查（月）导管护理检查（季度）医护人员培训及能力评估：6-12月。病人培训：手卫生、家居护理要点。（敷料保持清洁干燥、正确洗澡； 使用、接触导管时的基本卫生-口罩； 导管有问题时应急处理办法。）皮肤消毒用洗必泰。导管接头消毒时要持久搓擦。 导管出口涂抗菌药膏：插管后和每次治疗时。减少使用导管，尽量改内瘘。,导管相关感染治疗,ERBP-2010,试图拯救导管时，应该同时运用抗生素封管和全身性抗感染治疗。金葡菌感染的导管只有在其拆除和更换有问题时才挽救性治疗。不推荐尿激酶和其他溶栓剂封管。不鼓励CRBSI时单独使用肝素封管。,封管液抗生素浓度 -ERBP，2010,KDOQI，2006,感染导管的治疗应该基于感染类型和程度。所有导管相关性感染，除了出口感染，要强调按怀疑的微生物静脉给予适当的抗生素治疗。抗生素选择应基于微生物学。大多数病人在抗生素治疗后72小时内尽早更换导管，而且这种更换不需要等待血培养阴性，停止抗生素治疗1周后要做血培养追踪。,澳大利亚，2012,CRI发生时拔管为第一考虑。导管拔出后，根据临床表现延迟植入新导管、或经导丝更换换管。血管通路选择有限的患者，给予全身性抗感染与抗生素封管结合治疗挽救导管。多学科合作，按照指南建议，可以降低CR