COPD进展博士课

慢性阻塞性肺病诊治进展,山东中医药大学第二附属医院职业病科 叶秀香 主任医师,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。COPD是一种可以预防和治疗的疾病,世界慢阻肺（COPD）日的来历,慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺。支气管炎、肺气肿、肺心病是其发展的“三步曲”。据世界卫生组织估计，目前世界的死因排序，COPD仅次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列为第四大致死原因，但至2020年可能上升为世界第三大致死原因。,经多国呼吸病专家的积极倡议，2002年的11月20日首次在全世界举行了大型的COPD防治纪念活动。全球慢性阻塞性肺疾病创议组织倡议设立世界慢阻肺日，规定自2002年起，每年11月的第三个星期三为世界COPD日。,流行病学资料,。国家十五攻关项目沈阳、北京、天津、广州、上海、重庆、西安40岁 20245人 COPD 患病率 8.2我国“十一五”期间钟南山教授领导进行了的流行病学调查，调查显示我国岁以上人群的患病率为，其中男性高于女性，农村高于城镇。,（慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺）是一种慢性呼吸系统疾病。在全球范围内，受困扰的患者多达亿，每年有万人因此病死亡。我国每年患者总人数可达万。,历次世界COPD日主题,主 题提高疾病知晓度-为生命呼吸关爱肺，让呼吸更加畅快COPD-不容忽视的病害轻松呼吸 不再无助气促可治今年是第十一个世界日十一月十四日活动的主题：关注慢阻肺，永远不晚,COPD指南,COPD的循证指南 COPD全球防治创议(GOLD)GOLD 指南于2003, 2006年进行了更新 ()ERS/ATS 就COPD的诊断和处理达成的共识2004慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007年修订 第七版教课书慢支、GOLD每年发布更新指南，2011年11月APSR会议上公布了最新版,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,背 景 什么是COPD (GOLD),一种以气流受限为特征的疾病不完全可逆进展性肺部异常炎症反应,需通过肺活量测定来确诊 阻塞型通气功能障碍通常导致症状恶化,COPD患者的气流量曲线,气流受限？,第1秒用力肺活量(FEV1.0) /用力肺活量(FVC) 70% ; 必需的!吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 第1秒用力肺活量(FEV1.0) /预计值 只作为分级标准轻中重严重,不完全可逆？,第1秒用力肺活量(FEV1.0) /用力肺活量(FVC) 70% ; 吸入2受体激动剂以后的! 无论何时检测!第1秒用力肺活量(FEV1.0) /预计值 70% ,吸入后 FEV1.0 15%,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,US estimates,Stang. 2000,5685%未确诊的/误诊,诊断COPD2.47 million,总copd患者估计达16 million,未诊断的COPD,小气道疾病,气道炎症,气道重建,肺实质破坏,肺泡牵拉作用消失,弹性回缩力下降,气流受限,炎症,慢性支气管炎CHRONICBROCHITIS,肺气肿EMPHYSEMA,COPD,气流阻塞AIRFLOWOBSTRUCTION,哮喘ASTHMA,1,3,11,8,5,2,4,7,6,9,10,哮喘?其他已知病因的疾病(?),慢性阻塞性肺疾病的范畴2001,慢性阻塞性肺疾病的范畴2007,虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。,COPD的致危因素,1、吸烟2、职业和环境中的粉末和有害气体吸入3、婴幼儿期的反复下呼吸道感染4、COPD的基因异常易感性: 抗胰蛋白缺乏,TNF等,吸烟对肺功能的影响,遗传因素呼吸道感染其他,COPD的发病机制,毒性物质 (吸烟，污染物，职业性物质),COPD,2018/2/2,Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,COPD 炎症机制,主要特点是气流阻塞，过度充气因而其诊断主要通过肺功能检查：,FEV1/FVC 70%FEV1%预计值 1%吸入皮质激素反应性 无或轻度 明显,COPD与哮喘的鉴别,肺间质纤维化与COPD的鉴别,肺间质纤维化1,干咳 呼吸困难,活动后加重,进行性加重,更明显2,VELCRO罗音 杵状指3,肺功能:限制性通气功能障碍4,肺X片:双肺外带病变5,低氧明显6，激素效差,COPD1,咯痰 呼吸困难,活动后加重,进行性加重2,呼吸音低 哮鸣音3,肺功能:阻塞性通气功能障碍4,肺X片:正常; 肺纹理多; 肺气肿5，严重患者低氧、CO2,肺气肿,胸膜下肺大泡、桶状胸,肺间质纤维化,支气管、血管阴影增粗长条状瘢疤带小叶间隔增厚胸膜下线小叶中央结节影间质性小结节影薄壁囊腔,牵拉性支气管扩张蜂窝肺网格状纤维改变毛玻璃样影,肺间质纤维化,由于COPD气流阻塞部分是由于支气管收缩收致，因1/3以上者可在吸入支气管扩张剂后FEV1增加，在重复吸入后可增至2/3，但变异很多，增加程度不如哮喘显著。临床多以吸入扩张支气管剂后FEV1增加15为具有可逆性的标准。1991年美国胸科学会(ATS)推荐以12(绝对值为200ml)为成人对支气管反应性的临界标准。,慢性气流受限患者运动能力及通气，循环和症状的受限,Killian KJ et al. Am.Rev.Respir.Dis. 1992; 146: 935,两者31%,呼吸困难 26%,腿疲劳43%,97例慢性气流受限患者,疾病进展轴,轻微,症状,严重,20,50,100,FEV1(% 预计值),肺功能正常,无 症 状,肺功能下降,图：COPD患者肺功能恶化。只有在第一秒用力呼气量(FEV1)显著降低时，症状才会逐步加重，其加重程度比肺功能恶化更多。,COPD对全身的影响,全身炎性反应骨骼肌功能紊乱营养及代谢异常内皮功能紊乱其它器官 (?),COPD的严重程度是通过体重指数，肺活量测定，呼吸困难和运动能力来评估的。,ERS/ATS 对COPD诊断和处理的共识,BODE 指数,BODE,BMI：作为反映营养状况的指标，Obstruction：FEV1作为反映气流阻塞的指标，Dyspnea：呼吸困难分级作为症状的指标，Exercise：6 min步行距离作为运动耐力的指标，将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE)，被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后。,体重指数BMI,BMI等于体重(kg)除以身高(m)的平方， kg m健康体重： 18.5=BMI24 男25 女24 BMI21 kgm2的COPD患者死亡率增加,肺活量测定, 第1秒用力呼气容量 用力肺活量 正常人两者均不得小于预计值80% 1秒率 正常：FEV1.0/FVC%=76%88%,功能性呼吸困难分级：,呼吸困难量表：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。,六分钟步行试验,六分钟步行试验方法在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。,1级：小于300米； 2级：300-374.9米； 3级：375- 449.5米； 4级：大于450米。 （ 3-4级接近正常或达到正常）,危险期 (0期),轻度 (I期),中度 (II期),重度 (III期),肺功能测定无异常慢性症状 (咳嗽，咳痰),FEV1/FVC 80% 预计值有或无慢性症状 (咳嗽，咳痰),FEV1/FVC 80%预计值有或无慢性症状 (咳嗽，咳痰),FEV1 / FVC 70%FEV1 30%预计值有或无慢性症状 (咳嗽，咳痰)FEV1 50% 预计值，加呼吸功能不全和右心衰,GOLD = Global Initiative in Obstructive Lung Disease 2001,COPD GOLD 分类,COPD的分类 GOLD,1级: 轻度 COPDFEV1/FVC 70%FEV180%预计值2级: 中度 COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值,3级: 严重 COPDFEV1/FVC 70%30%FEV150%预计值4级: 非常严重 COPDFEV1/FVC 70%FEV130%预计值FEVl占预计值百分比5 mgL即有治疗作用；15 mgL时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。,COPD患者药物治疗推荐,治疗目的在于缓解症状，提高运动耐力，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。,表：使用吸入用支气管扩张剂的持续时间,长效支气管扩张剂,肺功能的改善健康状况和症状的改善呼吸困难记分的改善很少需要使用急救药物 减少急性加重的次数,大量的临床研究显示，每天两次沙美特罗，福莫特罗或每天一次噻托溴铵将导致：,糖皮质激素的使用,治疗稳定型COPD治疗COPD急性加重,在一定严重范围内的COPD患者随机接受吸入皮质类固醇和安慰剂治疗的4个3年随机研究中，肺功能下降率。,吸入激素 在COPD患者中的应用,不影响FEV1的下降趋势对中重度疾病加重的有利作用减慢健康状况的下降速度改善长期存活率?无效,稳定型 COPD的处理,吸入糖皮质激素在COPD中的应用：ISOLDE 研究结果参与者 : 751 稳定型COPD 使用支气管扩张剂后基线FEV1 0.8 L 85%预计值, FEV1/FVC比 70%, 使用沙丁胺醇后FEV1的改变10%预计值,稳定型 COPD的处理,吸入糖皮质激素在COPD中的应用：ISOLDE 研究结果干预: 吸入氟替卡松丙酸盐(FP) 500 ug bid 吸入安慰剂. 治疗3年 随机治疗前，泼尼松龙 0.6mg/kg 14天,稳定型 COPD的处理,吸入糖皮质激素在COPD中的应用：ISOLDE 研究结果结果FP显著减少急性加重发生率达25% 减少FEV1下降达 32%减缓健康状况下降达34%.,稳定型 COPD的处理,结论:经常吸入高剂量糖皮质激素可减少COPD的急性加重缓解症状,稳定型 COPD的处理-GOLD,常规吸入糖皮质激素治疗长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV125次min,无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,禁忌证(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气,无创性机械通气,有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35次min危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证,有创性机械通气,呼吸支持,在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%92%为宜。,复习题,慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘的鉴别诊断要点是什么?临床上如何诊断COPD?,慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘的鉴别诊断要点,答案：COPD应与支气管哮喘进行鉴别诊断。COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑，气流受限不能完全逆转；而少数COPD患