CO气腹对呼吸的影响昆明学习班

CO2气腹对呼吸系统的影响,昆明医学院附属二院麻醉科SICU 黄青青,生存所需的氧气与CO2的产生,耗氧及产生CO2的量不同，但其比率相同,O2250 ml/分,CO2200ml/分,O21000ml/分,CO2800ml/分,CO250ml/分,O240ml/分,安静时,呼吸商（R）,CO2产生量与O2消耗量的比,碳水化合物,蛋白质,脂肪,R= 0.750.9 通常以0.8计,摄取O2排出CO2肺的气体交换作用,1分钟7升的空气出入（通气）,3亿个肺泡,70m2肺泡表面积,1cmH20的压力膨胀150ml的柔软性,1分钟血流5升,300m2毛细血管表面积,气体交换的条件,充分的通气通气与血流平衡弥散顺利,影响气体交换的3要因,环境：大气压 氧浓度通气（肺泡通气）潮气量 呼吸频率 死腔量肺泡水平的气体交换通气/血流比 弥散能力静脉性分流,PaCO2与肺泡通气,动态肺容量,功能残气量,有效的通气肺泡通气,从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。,肺泡通气量分钟通气量死腔通气量（潮气量VT死腔量VD）Rf,浅快呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20 =3000ml/min,深大呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150)10 4500ml/min,PaCO2与肺泡通气量的关系,PaCO2K,40,4.5,PaCO2mmHg,VA(L/min),PaCO2为肺泡通气量的指标,肺泡通气量,环 境,肺泡水平气体交换,各级氧分压的变化,PO2 PBFiO2PIO2 (PB 47) FiO2PAO2(PB 47) FiO2 PaCO2/RPaO2(PB 47) FiO2 PaCO2/RAaDO2,环境因素大气压氧浓度,由肺泡通气量决定,反映肺泡水平气体交换障碍,肺泡气中PO2和PCO2的变化,PaO2与PaCO2,氧浓度增加1%， PaO2上升7mmHg。PaCO2如变化8mmHg， PaO2反方向变化10mmHg。,高碳酸血症,CO2气腹对通气的影响,气腹将使横隔抬高而减少功能残气量,也可使气道压增加而导致通气血流比改变。对一般患者、肥胖以及ASA-的患者，气腹可使其肺顺应性降低30%-50%。,胆囊切除术中肺总顺应性改变,腹内压力14mmHg；头抬高10。；A：充气前；B：充气后30min。,CO2气腹对通气的影响,对于无心血管疾病的患者，腹内压力14mmHg；头抬高10-20度的头高位或头低位将不会引起生理死腔量增加。,动脉血C02分压升高,一般情况下，无论妇科手术时的侧卧位还是胆囊切除术时的头高位，C02气腹都可使PaCO2进行性升高。PaCO2在建立气腹后15-30min达到高峰并维持下去，其升高的程度取决于腹内压。此期间后若出现PaC02再次明显上升，则应仔细寻找原因，如是否存在皮下C02气肿等。,胆囊切除术呼吸参数的变化,13例ASA-级的患者;分钟通气量100ml/kg/min;RR12次/min;IAP:14mmHg。,PaCO2和PETCO2之间的关系,在ASA级的患者，PaCO2与PETCO2增加幅度大于ASA I级者。这已经在慢性阻塞性肺病(COPD)患者和发绀型先心病患儿中得到证实。,PaCO2和PETCO2的关系,测定时间：气腹前与气腹后；ASA患者：1组：ASA1级20例；2组：ASA-级10例。,PaCO2和PETCO2的关系,在CO2排出功能削弱或伴有急性心肺功能紊乱者，PaCO2和PETCO2之间相关性差。 因此，临床怀疑有CO2潴留时，即使PETCO2正常，也应当进行动脉血气分析。,测定血气分析的意义,掌握气体交换的能力诊断气体交换障碍的部位,诊断酸碱平衡维持生命的指南针,PH,HCO3-,CO2,腹腔镜期间PaCO2增加的原因,腹腔CO2吸收；通气和血流比例失调；生理无效腔量增大； 腹内压增高 病人体位 机械通气 心排血量减少 病情严重者。,腹腔镜期间PaCO2增加的原因,代谢增强；麻醉药抑制通气（如自主呼吸时）；意外事件 CO2气肿 CO2气胸 CO2栓塞,腹腔镜期间CO2增加的原因,选择氧化亚氮(N20)或氮气来建立气 腹时并未发现明显的PaCO2升高，表明CO2吸收是引起腹腔镜手术时PaCO2升高的最主要原因。,腹腔镜期间CO2增加的原因,通过直接测定CO2排出量(VCO2)以及对气体交换进行研究发现，腹腔镜手术过程中(腹内压 12-14mmmHg),无论采用头低位的盆腔手术还是头高位的胆囊切除术，即使VCO2增加20-30，生理无效腔量也没有明显变化。,实验研究,Lister等研究了CO2气腹期间，猪VCO2与腹压的关系。发现当IAP10mmHg后，PaCO2升高则主要由于呼吸无效腔量增大所致。,调整呼吸参数,此时，在无效腔量增大的情况下，如果不对控制呼吸的参数做出相应调整，就会使肺泡通气量降低，PaC02升高。,高碳酸血症的耐受,虽然年轻或身体状况较好的患者对PaCO2升高的耐受性良好，临床上对可接受的PaCO2升高程度也没有明确的界定，可能与不同患者所处的生理状态有关。但腹腔镜手术中明智的做法是维持患者的PaC02于正常范围。,高碳酸血症的耐受,PaCO2在100mmHg左右时可以最大程度地发挥兴奋呼吸的效应。PaC02继续升高，兴奋效应降低；在极高水平时，呼吸被抑制，最后导致呼吸完全停止。,高碳酸血症的耐受,在通气不足的患者中，当PaCO2升高至90-120mmHg时，发生CO2麻醉。CO2浓度为30时即可发挥麻醉作用，引起脑电图全部变平，但这是可逆的。,皮下CO2气肿,呼吸系统并发症,气 胸,导管进入支气管,气栓,皮下CO2气肿,皮下C02气肿的常见原因是意外腹膜外充气或某些必须进行腹膜外充气的腹腔镜手术不可避免的副作用，如腹股沟斜疝修补、肾脏手术以及骨盆淋巴结切除。在食管裂孔疝修补术中，打开膈裂孔处的腹膜会使CO2通过纵隔进人头颈部皮下组织。,呼吸参数的改变,在这种情况下，VCO2、PaCO2和PETCO2都上升。此时的VCO2上升，将难以通过调整呼吸参数来纠正PaC02升高。任何平台期后PETCO2增加都可能预示皮下气肿的发生。,处 理,发生皮下气肿后，应立即暂停手术操作，待CO2排出后再以较低气腹压施行手术。气腹压力是气肿范围和消退速度的决定性因素。皮下气肿在气腹停止后可很快缓解，即使是颈部皮下气肿，也不至导致术后拔管禁忌。,气 胸,建立气腹期间气体的流动可能产生纵隔气肿、单侧或双侧气胸及心包积气。腹腔、胸腔和心包腔之间残存有胚胎发育时的潜在通道，可因腹内压力增大而重新开放。气体可通过缺损的横膈或食管、主动脉裂孔等薄弱部位，产生气胸。,气 胸,另外，气腹期间需要提高分钟通气量，这可导致肺泡内压力增加，合并肺大泡的患者可破坏而产生气胸。上述并发症会产生严重的呼吸和循环功能紊乱。,呼吸参数的改变,CO2气胸可使肺胸顺应性降低，气道压力、PaC02和PETC02升高。从效应上讲，CO2气胸还增加了吸收面积，胸膜比腹膜更容易吸收C02。肺泡破裂引起气胸时，可因心排出量减少而导致PETC02降低。,气胸的诊断,除非发生张力性气胸，患者常不会发生严重的血流动力学变化和微循环氧合不足。手术医师及时发现纵隔异常运动，有助于气胸的诊断但确诊必须通过胸部听诊结合X线摄影来判断。,注意点,调整呼吸参数以纠正高碳酸血症。实施呼气末正压通气(PEEP)。尽可能降低腹内压。与手术师保持密切交流。气腹结束后大多数气胸能自行恢复，应尽量避免行胸腔引流手术。 肺大泡破裂引起的气胸，不能实施 PEEP，必须进行胸腔引流术。,导管进入支气管,气腹推动横膈上升，气管隆突向头部移动，可能使气管导管进入支气管，这在腹腔镜下采用头低位的妇科手术和头高位的胆囊切除术中均有报道。它可以引起氧饱和度降低和气道平台压升高。,气 栓,尽管气栓发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重的并发症，尤其是宫腔镜手术时发生的可能性最大。可因充气针或套管直接插人血管，或气体弥散入腹腔脏器而引起。主要发生于气腹建立的过程中，尤其是以前有腹部手术史者，也可见于手术晚期。,气 栓,CO2能被碳酸氢盐缓冲，也能与血红蛋白和血浆蛋白结合，在血液中的溶解度远大于空气、氧气和N2O，安全性高，是用于建立气腹最常用气体。也正是由于这些特点，临床上发生C02气栓时治疗收效快速。CO2栓塞的致死剂量比空气大5倍。,气栓的病理生理,气栓的病理生理改变取决于气泡的大小和气体进入血管的速率。腹腔镜手术时，在高压下快速弥散入血的大量气体可以完全阻塞腔静脉和右心房，引起回心血量和心排出量急剧降低，甚至发生循环衰竭。,气栓的病理生理,急性右心室压增高可使卵圆孔重新开放(约有20%-30%的人只是功能性闭合)，引起出乎意料的脑动脉和冠状动脉栓塞。无效腔量增加和低氧血症可引起通气/血流比例失调。,气栓的诊断,气体量小于0-5m1kg（以空气计算），表现为多普勒回声改变或肺动脉平均压升高； 气体量超过2 mlkg(以空气计算)，可出现心动过速、 心律失常、高血压、中心静脉压升高、心音改变、发绀以及右心负荷增加的心电图变化等异常表现，也可出现肺水肿。,气栓的诊断,尽管经食管超声心动图、食管或心前区多普勒、肺动脉导管等手段可在生理改变出现前有效检出少量气栓的存在，但由于腹腔镜手术中，气栓的发生率并不高，不必常规应用这些创伤或昂贵的监测方法。,气栓的诊断,动脉氧饱和度有助于缺氧的诊断，PETC02监测对气栓的早期诊断和严重程度的判断更有价值。发生C02栓塞的患者可观察到PETC02呈现双相变化：栓塞前，由于C02吸收可表现为PETC02升高，栓塞后由于心排出量下降和生理无效腔量增加，表现为PETC02降低。,气拴的治疗,C02气栓的治疗首先应立即停止注入C02和终止气腹。将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环的气体量。停止给予N2O并以纯氧通气，以纠正低氧血症和缩小栓子的体积。过度通气既有利于