慢性阻塞性肺疾病新

慢性阻塞性肺疾病,主讲人：高翔 会宁县人民医院,CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(COPD),2,几个相关定义：,慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺部疾病,是不完全可逆和进行性发展的气流受限性疾病确切的病因还不十分清楚，可防可治肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害,COPD的流行病学资料,全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群） 8.2%3,中国约有4300万 COPD患者,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,病因,1.吸烟2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素 (氧化应激、炎症营养不良、气温变化等),COPD发生、发展的重要因素早期病毒感染尤为重要病毒与支原体混合感染，诱发细菌感染痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌最多见目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见,发病机制,Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,病理学变化,肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化,病理生理改变,临床表现,特点：多缓慢起病病程较长，反复急性发作而加重主要症状有慢性咳、痰、喘和累 晚期有体重下降和食欲下降季节性明显冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解,症状：咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重时，可有脓性痰液气促或呼吸困难喘息 多见于重症患者和急性加重期,体征：早期 可无异常体征干湿罗音，多在背部及肺底、咳嗽后可减少或消失罗音的多寡或部位不一定喘息型可听到哮鸣音及呼气延长而且不易完全消失后期并发症的体征,辅助检查,X片/CT,早期可无异常两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较明显。后期有肺气肿和肺心病的相应征象,肺功能检查,吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%及FEV180预计值肺总量、功能残气量和残气量增加肺活量减低残气/肺总量增高,痰液检查,可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞。喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞,血气分析,酸碱失衡 电解质紊乱 呼吸衰竭,诊断,吸烟等高危因素史临床症状体征及肺功能检查吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%及FEV180预计值者不完全可逆气流受限无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180预计值,在排除其它疾病后，也可以诊断为COPD。,分级与分期,轻度AECOPD下呼吸道感染病原主要是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原体等中度到极重度AECOPD下呼吸道感染病原主要是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等,FEV1：一秒用力呼气容积，指最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。FVC：用力肺活量，指过去称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。,2/2/2018,分级与分期,急性发作期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断,肺癌矽肺支扩哮喘结核,治疗个体化治疗,缓解症状 预防疾病进展 提高运动耐量 改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,目标：,治疗个体化治疗,AECOPD的治疗,（五）糖皮质激素,AECOPD具有下面3个主要症状:呼吸困难加重,痰量增加和脓痰增加 AECOPD具有2个主要症状,但其中之一是脓痰量增加 患者需要机械通气(无创和有创)。,除刺激性干咳外不宜单用镇咳药 效果因人因时而异，常选复方制剂合并喘息时应使用扩张支气管的药物老年体弱无力咳痰者或痰量较多者应以祛痰为主避免应用强的镇咳剂,（一）控制感染,（二）祛痰,（三）支气管舒张药物,（四）控制性氧疗,常选用氨茶类、2受体激动剂或抗胆碱类药物口服或吸入剂,估算吸氧浓度的公式(%)=21+4氧流量（L/min）。鼻导管吸氧一般吸入的氧浓度为2830，应避免吸入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。,治疗个体化治疗,稳定期的治疗,（一）、限烟,（二）、改善环境,（三）、氧疗,1.氧疗的指征为 PaO28kPa (60mmHg)2.长期家庭氧疗的指征为 PaO27.33kPa (55mmHg) 氧疗时间应大于15小时/d。 3.目标为将PaO2提高到60-65mmHg,（四）、支气管舒张药物,短期按需給药以暂时缓解症状；长期规则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片,（五）、糖皮质激素,（六）、外或内科肺减容术,2/2/2018,护理措施,吸氧 一般低流量吸氧 流量1-2L/分。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心 负荷。 休息 取半卧位 指导绝对卧床休息,床上解大小便,协助患者翻身，协助病人取舒适体位如作为或半坐位，以改善呼吸。环境 保持合适温湿度,注意保暖。,2/2/2018,护理措施,保持呼吸道通畅,指导有效咳嗽的方法,协助病人拍背。呼吸功能训练 腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。 指导病人少量多次饮水,饮水量在600ml/日。病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的量,性状,有无发绀和呼吸困难。向患者指导其低脂低盐饮食,进食高热量,高蛋白,高维生素易消化的食物,少量多餐，指导患者少量多餐。,2/2/2018,健康教育,疾病知识指导 使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。,2/2/2018,健康指导,心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。饮食指导 呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。,2/2/2018,健康指导,康复锻炼 使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。,2/2/2018,健康指导,家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围 严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,预防,戒烟适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等,总结,早年潇潇洒洒吐烟,中年咳咳嗽嗽吐痰,老年气喘嘘嘘吐气,晚年躺在床上吸氧,谢谢大家!,2/2/2018,小测试,一、填空题慢性阻塞性肺部疾病是_可逆和_发展的_疾病。肺对有害气体或有害颗粒的_反应。COPD主要累及_，但也可以一起肺胃各器官的