医院内静脉血栓栓塞症诊断与预防

医院内静脉血栓栓塞症诊断与预防,一、概述,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，是医疗纠纷的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。,DVT的血栓成分：脂肪 羊水 空气,肺栓塞（PTE）,肺梗死（10）,肺血管床中已形成的血栓,诱发因素： 两大因素：易栓倾向、获得性危险因素 FV leiden（APCR） 易栓倾向 凝血酶原G20210A基因突变 AT-缺乏 PC及PS缺乏 获得性:几乎覆盖所有临床各科,获得性危险因素： 代谢综合症（高龄、肥胖）、曾经VTE病史 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 颈A和冠状A病变、充血性心力不全、起搏器植入及使用植入型心律转复除颤器 静脉瓣功能不全合并的静脉曲张 肿瘤：血液肿瘤-淋巴瘤、真红、血小板增多症 实体肿瘤-胃（Trousseans）、肺、肝等,骨科手术：管状石膏固定、人工关节置换术应用骨水泥 病态活动受限：脑卒中 近期手术史（制动3天以上） 腹部中大手术、创伤 中心静脉置管 急性感染 SLE、抗磷脂抗体综合征 经济舱综合症（ECS）,二、诊断,胸部螺旋CT显示肺血管和栓子 （1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗） （2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起),患侧膈肌抬高,肺动脉段膨隆,右心室增大,胸腔积液,胸部X线平片特征 异常率约占84%,肺动脉造影 pulmonary angiography,敏感性98%，特异性95-98% - 金标准,“血管树修剪征”,主要征象,血管内不规则充盈缺损,完全闭塞“杯口症”,胸部螺旋CT,敏感性70-100% 特异性76-100%,部分充盈缺损 楔形阴影尖端指向肺门,附壁充盈缺损 “轨道征”,附壁充盈缺损 缺损边缘指向胸壁,CT肺动脉造影（CTPA）：螺旋CTP和电子束CTPA PTE的重要诊断方式，无创性检查 直接证明血栓的存在 直接显示主肺动脉及肺段血管管腔 显示腔内血栓部位、形态、范围 血栓与管壁关系、腔内受损情况 评价右心室功能，鉴别胸肺疾病 评价肺动脉血流灌注情况 生命体征平稳时立即完成CTPA,患者易接受 识别段以上肺A内栓子，敏感性和特异性较高 识别新旧血栓的能力，确定溶栓方案,胸部MRI （无创）,DVT的影像学检查,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内目前使用较少 核素静脉造影（ 99m Tc 标记）,核素肺通气/灌注扫描意义（ventilation- perfusionratio，V/Q） 典型征象：肺段分布的肺灌注缺损和与通气显像不匹配 PTE 敏感而无创伤的重要检查方法 价值：胸片正常、无呼吸道病史、临床低度怀疑PTE 判断下肢是否存在DVT 评估急性肺栓塞后三个月是否存在未来复发,肺通气灌注显像,双下肢深静脉显像,双下肢深静脉显像（正常）,双下肢深静脉显像（异常）,UCG： 肺动脉收缩压的诊断价值 30 mmHg 正常 30 50 mmHg 轻度异常 50-75 mmHg 中度异常 75 mmHg 重度异常 30 mmHg时需警惕发生肺栓塞,血浆D-二聚体（D-D）,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的一种特异的可溶性降解产物， 敏感性92%-100%，特异性40% 溶栓治疗过程中，D-D升高 - 疗效判断指标 陈旧血栓，D-D不升高 - 新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，需进行其它检查 对临床低度怀疑者，如D-D正常，否定血栓栓塞的可能性,临床表现： 典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血，“肺梗死三联征” 呼吸困难：发生率高达60% ，为劳力性呼吸困难，应注意诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉者须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛：发生率17%，“胸膜痛”累及到胸膜，少数“心绞痛样痛”为冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血 咯血：发生率3%，鲜红色，量不多，数日后呈暗红色，肺梗死所致,晕厥：PTE唯一首发症状，以猝死为重要临床表现，高达40的突然死亡率是大块栓子栓塞导致，心输出量突然下降造成一过性脑供血不足，伴呼吸困难和气促 其他症状：咳嗽，干咳为主，可伴哮鸣音 惊恐感：胸痛或低氧血症所致 特别强调： 临床同时表现典型“肺梗死三联征”者不足30%,DVT的重要提示,80% 下肢静脉系统 DVT，50%并发肺栓塞 两下肢同部位周径相差1.0cm DVT是易发生肺栓塞重要病理性标志 肢体特征：腘静脉堵塞：小腿肿胀 髂外或髂总静脉堵塞：整个下肢肿胀 急性期疼痛剧烈，红肿热痛的炎症反应明显 慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，重者一侧肢体局部溃烂水肿、双下肢非对称性水肿 约有50%下肢静脉血栓形成患者物理检查可正常,DVT图示,血凝块,下肢深静脉血栓形成,慢性DVT所致的下肢局部性坏死,左下肢DVT的明显肿胀,积分法,诊断PTE的实验指标,一、血液指标： 1、血凝常规+ATIII+ D-D +vWF 2、PC、PS 3、APCR 4、其他,三、医院内VTE预防措施,1一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。2药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者，应评估预防的收益和潜在的出血风险。,3物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防间隙充气加压装置(intermittent pueumutic compression，IPC)，抗栓弹力袜(anti。Embolism stockings，AES)，足底静脉泵(venous foot pumps，VFPs)。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防。,4腔静脉滤器：不建议常规置人下腔静脉滤器作为VTE医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生高危PTE风险的患者，可考虑置人可回收下腔静脉滤器。,5特殊问题：对因其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物联合应用，以免增加VTE预防的出血风险；择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物。,四、VTE的临床处理,临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊 VTE的患者，如果没