个性化全凭静脉麻醉的实施和展望

TCI的个性化实施和展望,广州军区武汉总医院 胡光俊,TCI是什么？,TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度需要选择所要求的靶血药浓度通过通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅调整靶浓度来控制麻醉的深浅TCI 不是完全的计算机控制麻醉不是完全的计算机控制麻醉,为什么使用TCI,基本出发点 使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单,TCI的优点-实践方面,使用方便操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂的计算,TCI的优点理论方面,麻醉的控制麻醉深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确,静脉麻醉使用历史,静脉麻醉有百年历史根据经验调整药物丙泊酚在 1986 使用速度 612mg/kg/h10-8-6 方案出现（相当于TCI 浓度34ug/ml）1996Diprifusor TCI system,1980s,1996,“Diprifusor”TCI系统上市,靶控输注（Target-controlled infusion ） 以药物代谢动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或者靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或者维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式。,得普利麻上市“10-8-6”给药方案,有比较才有差别,TCI,重复静脉 输注,持续恒速静脉输注,靶控输注,单次和重复静脉注射,单次+持续静脉给药,靶控输注,三室药代动力学模型,Fat,Muscles &Connective Tissue,Infusion,Elimination,V2,V3,Vcentral,K12,K21,K31,K10,中央室（V1）代表血液或血浆；第二室 (V2) 代表高灌注组织；第三室 (V3) 代表低灌注组织。血液并非药物的作用部位，药物的作用部位称为“效应室”,t1/2ke0是血浆和效应室药物浓度达到平衡的时间 t1/2ke0越小，则药物起效越快 瑞芬太尼 1.3min 异丙酚 2.4 min 咪唑安定 4min 芬太尼 4.7min,时-量相关半衰期（T1/2cs）,停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间随药物输注持续时间的延长而增大预测静脉麻醉后恢复时间,药物选择（T1/2keo和T1/2cs都小的药物-丙泊酚、瑞芬太尼）,TCI药物的选择,起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，尽量选择T1/2Ke0和T1/2cs小的药物目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代动力学特性最为适合肌松药靶控颇有争议，而以肌松监测反馈调控输注模式为佳,Anesthetist,Set target,pump control algorithm,pharmacokinetic simulation,predicted concentration,different models,Cp,Ce,kataria/paedfusor,Marsh,Schnider,minto,推荐浓度,术前药无 4-8ug/ml有 2-6ug/ml年龄20岁后，每十岁靶浓度下降0.24ug/ml,靶浓度设定3-6ug/ml，辅助镇痛药大手术 3-6小手术 1.5-4.5不同人群ASA- 3.5-5.3心脏病或ASA- 2.8-3.4 年龄55岁 3.5,诱导,维持,实施TCI就是根据推荐参数单纯进行输入吗？,不同泵,不同模型Marshschinider,患者药物个体差异,不同靶控方式Cp血浆靶控Ce效应室靶控,影响TCI的因素,用药量,plasma target controlled,effect site target controlled,不同靶控方式Cp血浆靶控Ce效应室靶控,Cp vs Ce,Diagram,效应室靶控（Ce）,血浆靶控（Cp）,lag in effect sitesuitable for the old and have a stable circulationsuitable for the small T1/2keo drug,a quickly balance and inductionmore loading dosecirculation fluctuationsuitable to the hight T1/2keo and stronge people,plasma target controlled,effect site target controlled,不同药代动力学模型,麻醉药,镇静,镇痛,丙泊酚,SchniderKataria,Marsh,瑞芬太尼舒芬太尼,MintoGepts,肌松药,罗库溴铵,Szenohradszky,Marsh和Schnilder两种模型的比较,同样体重/年龄/身高患者，设定同等浓度丙泊酚 Marsh = Schinider,用药量,在极轻体重患者，V1造成的初始剂量差距减小，但是Schnider 模型预计血浆浓度下降更快。在中国人群中低体重者比例很高。因此我们发现Schnider model比March model用量似乎更大。,Changes in the sedation score and Bispectral index correlated better with the Marsh than with the Schnider effect site prediction in both study groups. （两组病例中，Marsh模型预测的效应室浓度与镇静评分和脑电双频指数变化的相关性优于Schnilder模型以效应室浓度预测的结果。） Anaesthesia, 2007, 62, pages 661666,同一模式下不同个体所需靶浓度是否相同？如何观察与缩小不同靶控部位，不同模式，不同个体所造成的差异？,患者药物个体差异,受试者之间，意识消失时的最小(0.7ug/ml)和最大(4.8ug/ml)效应室浓度存在大约6倍的个体差异，意识恢复时亦是如此,换言之，给予标准剂量丙泊酚的患者有可能镇静不足或者过度镇静,本研究提示，丙泊酚用药时应逐步给药直至意识消失，取代以往根据人群平均水平定量给予的方法。,个体化医学,因人而异，给药方案个体化滴定法（Titration）锁定患者意识消失时刻效应室浓度（LOC）,滴定法（Titration）,在麻醉诱导阶段，升阶梯滴定患者睫毛反射消失、对口头指令和推肩膀无反应(LOC),也就是个体最低有效剂量 术中维持此浓度或略增 避免术中知晓 减少全麻药用量 预知苏醒时间,实施TCI可预知患者苏醒时间,Average difference between individual effect-site concentrations at return and loss of consciousness was only 0.17 0.32g/ml,确保LOC的准确性,给予镇静剂、镇痛剂、肌松药等，这都能影响到异丙酚诱导时所需要的靶浓度。输注异丙酚前5min给予咪唑安定0.03mg/kg, 能够使病人意识消失所需靶浓度降低55%;给予芬太尼2ug/kg，使其降低19%。血浆浓度3ng/ml 的芬太尼可降低40%异丙酚的cp50值 Anesthesiology,术前针不给咪唑安定和芬太尼；诱导时序贯给予：丙泊酚 -肌松药 -镇痛药。,the best option is to maintain propofol at the lower levels, and the adaptation of remifentanil to surgical needs.,意识消失时的效应室浓度（LOC）可以用来作为管理麻醉药物使用的指导,术中维持这一浓度，或者略微增加 术中根据手术刺激（疼痛刺激）来调节瑞芬太尼速度，这样可以减少丙泊酚用量，在手术结束停药后患者就能迅速清醒,TCI静脉麻醉时的最佳效应室浓度,瑞芬太尼的靶控输注,对疼痛刺激无反应时的瑞芬太尼的浓度（ng/ml）,瑞芬太尼靶控输注推荐剂量 2-8ng/ml,抑制切皮等伤害刺激的Cp50是4-6ng/ml,For age, elderly patients loose consciousness at propofol effect site concentrations that are about 30% lower than in young adults patients. Anaesthesiology, Pharmacology, Intensive Care, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland,特殊人群TCI,患者因急性腹膜炎急诊入室既往高血压，心功能不全，一般情况差心电图：窦性心动过速（139次/分）心脏彩超示：EF40%,病例一,入室时NIBP：133/76 HR:97次/分 SPO2:97%麻醉前NIBP:111/73 HR:97 SPO2:96%插管前NIBP:101/63 HR:101 SPO2:100%插管后NIBP:112/72 HR:92 SPO2:100%,入室前无术前用药入室后开放上肢静脉，静滴乐加丙泊酚选择marsh模式行TCI,麻醉诱导（三部曲）,丙泊酚 TCI 1ug/ml-1.5ug/ml -2ug/ml-2.5ug/ml -3ug/ml (滴定出此患者的Ce为2.3ug/ml）阿曲库铵 15mg舒芬太尼 20ug,Induction,Cp2.0ug/ml,sulfentanyAtracuricum 3min intubation,Cp1.0ug/ml,Cp1.5ug/ml,Cp2.5ug/ml,Cp3.0ug/ml sleep,reduce the Ce,1.0ug/ml wake up,lose consciousness and lash reflex,ajust the remifentanil,plasma controlled,Ce 2.3,reduce the Cp to 2.3,Cp,患者手术时间为3h20min患者手术结束至清醒为5min(结束前10min停药)手术结束后15min拔管安返病房拔管后及拔管后1.5D询问患者有无术中记忆,病例二患者男，54岁，44Kg，160cm心梗史心电图：部分导联T波改变 下壁异常Q波心脏彩超：EDV:134mL，EF:33%，SV:44mL,患者手术时间为3h患者