COPD慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病,学习目的与要求,了解慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制、病理改变和病理生理。掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现。熟悉慢性阻塞性肺疾病的辅助检查、诊断要点和治疗要点。掌握慢性阻塞性肺疾病的护理诊断/问题及其护理措施、保健指导。重点掌握慢性阻塞性肺疾病病人的饮食护理、氧疗护理、呼吸功能锻炼。,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）,是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病,【流行病学】,死因顺位：第4位（仅次心脏病、癌症、脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD经济负担：1990年第12位，预计2020年第5位发病情况：,随年龄增长男女 吸烟者不吸烟者北方南方 冬季夏季,定义：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。诊断标准：如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。,【慢性支气管炎】 chronic bronchitis,定义：是指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。,【阻塞性肺气肿】 obstructive pulmonary emphysema,三,COPD是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，当慢支或肺气肿病人经过肺功能测定出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，则不属于 COPD。支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆性，不属于COPD。,COPD诊断的必要条件,【病因】,【发病机制】,【病理改变】,杯状细胞增多，纤毛上皮细胞变性、坏死、脱落、溃疡形成。,慢支,正常纤毛组织,纤毛组织萎缩、脱落,狭窄细支气管腔,正常细支气管腔,【病理改变】,肉眼：肺过度膨胀，弹性减退。肺大泡形成,肺气肿,正常肺组织,肺气肿组织,镜下-见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。,【病理改变】,肺气肿,正常肺组织,肺气肿组织,镜下:,1、小叶中央型：较多见。其特点是二级呼吸性细支气管的中央区呈囊性扩张。2、全小叶型：是肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张。3、混合型：是在小叶中央型的基础上，并发小叶周边区肺组织明显膨胀。,肺气肿病理改变分型,狭窄：终末细支气管和一级呼吸性细支气管扩张：二、三级呼吸性细支气管,小叶中央型,狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端,全小叶型,【病理生理】,早期病变：局限于细小气道，表现为闭合容积增大侵入大气道 ：肺通气功能明显障碍换气功能障碍 呼吸衰竭,【临床表现】,症状体征严重程度分级病程分期并发症,（一）症状,慢性咳嗽：晨起明显，白天较轻， 睡眠时有阵咳或排痰。 咳痰：白色黏液或浆液性泡沫性痰 气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷 其他：体重下降，食欲减退等,（二）体征,慢性支气管炎：干啰音或少量湿啰音 ；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。肺气肿典型体征：视诊：桶状胸，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸触诊：语颤减弱或消失叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出， 肺下界和肝浊音界下降。听诊：呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时， 可闻及湿啰音 。,桶状胸,（三）严重程度分级,分级 分级标准 0级：高危 有患COPD的危险因素 肺功能正常 有慢性咳嗽、咳痰症状级：轻度 FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度 FEV1/FVC70% 50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度 FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度 FEV1/FVC70% FEV130%预计值 或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭,（四）病程分期,急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 。稳定期：咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。,（五）并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,【辅助检查】,1.肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标 。2.影像学检查 3.动脉血气分析 ：判断呼吸衰竭4.其他,FEV1/FVC：评价气流受限的敏感指标。 FEV1%预计值：评估COPD严重程度良好指标。FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限。 肺总量（TCL）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）减低，表明过度通气。,1、肺功能检查,肺气肿的典型X线表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。,2、胸部X线检查,3、动脉血气分析,早期无异常病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等,4、其他,合并感染时，血WBC增高，核左移。痰培养可能检出病原菌,【诊断要点】,吸烟史临床症状、体征 肺功能检查,【处理要点】,（一）稳定期治疗 1支气管舒张药（解痉平喘） 2祛痰药 3长期家庭氧疗（LTOT） （二）急性加重期的治疗 除上几项外，抗菌治疗（经验+病原菌药敏试验）,2受体 激动剂抗胆碱药茶碱类,【常见护理诊断及医疗合作性问题】,气体交换受损: 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。清理呼吸道无效: 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。低效性呼吸型态: 与气道阻塞、膈肌变平以及能量不足有关。活动无耐力:与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关焦虑 与呼吸困难、健康状况改变、病情危重有关。知识缺乏：对疾病的基本知识与康复知识不了解。潜在并发症：有感染的危险、自发性气胸、呼吸衰竭,【护理措施】,1、一般护理（1）休息与活动（2）饮食护理2、病情观察3、氧疗的护理 （1）鼻导管吸氧，氧流量12L/min （2）长期家庭氧疗（LTOT）4、用药护理 观察疗效及不良反应5、呼吸功能锻炼6、心理护理,【护理措施】,休息与活动: 早期病人，视病情安排适当的活动量，活动以来感到疲劳、不加重症状为宜，发热、咳喘时应卧床休息，晚期病人采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。,饮食护理,高热量、高蛋白、高维生素。饭前至少休息30分钟，以减少呼吸困难。每日正餐安排在最饥饿、休息最好的时间餐前和进餐时避免过多饮水为促进食欲，提供给病人舒适的就餐环境和喜爱的食物,餐后避免平卧腹胀病人应进软食，少食多餐，细嚼慢咽。避免进食产气的食物。避免易引起便秘的食物如病人通过进食不能吸收足够的营养，可应用管喂饮食或全胃肠外营养,饮食护理,饮食护理,咳嗽、咳痰的情况呼吸困难的程度病人的营养状况、肺部体征有无并发症的发生监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况,病情观察,长期家庭氧疗（LTOT）,LTOT是指一昼夜吸入低浓度氧15小时以上，并持续较长时间，使PaO260mmHg，或SaO2升至90%的一种氧疗方法。氧疗指征 PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症； PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。,（1）缩唇呼吸 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间之比为1：2或1：3。 （2）膈式或腹式呼吸方法：取立位，体弱者可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,膈式或腹式呼吸,1.疾病知识指导2.心理疏导3.饮食指导4.康复锻炼5.家庭氧疗,【健康指导】,使病人了解COPD的相关知识，识别和避免病情恶化的因素。,了解康复锻炼的意义，制定个体化的锻炼计划。,1）了解氧疗的目的、必要性及注意事项；2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,患者男，65岁。咳嗽、咯痰20年，进行性气促13年。起初仅在劳动、上楼、登山、爬坡时有气促，逐渐出现平地活动时、甚至静息时也感气促。近1周内出现胸闷、气促加剧，咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液脓性，量多，不易咳出。头痛、嗜睡、神志恍惚。为进一步诊治而来院。 体格检查： T 38 ，P 100次/分，R 24次/分，BP 135/75mmHg。口唇紫绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下降，心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，两肺下野可听到干、湿性啰音，剑突下可见心脏收缩期搏动，心音纯，心律规整，心率100次/分。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规WBC 15.0109/L，N90%，L10%。X线胸片显示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，双肺透亮度增加，