慢性阻塞性肺病

,慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease,呼吸内科 邓星奇,目的要求,掌握慢性支气管炎的诊断标准和阻塞性肺气肿的含义。熟悉慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的发生、发展规律，机体与外界因素对发病的关系。了解对慢性支气管炎和肺气肿防治的措施。,目的要求,一、熟悉慢性阻塞性肺疾病的发生和发展规律，发病机制和病理变化特征。 二、掌握慢性阻塞性肺疾病的概念及诊断知识。三、掌握慢性阻塞性肺疾病的治疗原则。 四、明确慢性阻塞性肺疾病是危害人民健康的常见病、多发病，发病率高，并发症严重，危害性大，必须积极防治。,慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD,COPD：日益受到重视的问题,WHO: 慢性阻塞肺疾病(COPD)全球创议-GOLD中华医学会：慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范,概念,慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive,pulmonary disease, COPD)：是一种以不,完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾,病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症,反应有关。,2004年 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。,概念,慢性支气管炎( Chronic Bronchitis） 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征,概念,阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema):,指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,概念,COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD,COPD与哮喘的关系,支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，气流受限具有可逆性，不属于COPD。慢性支气管炎合并支气管哮喘 气流受限不完全可逆 COPD支气管哮喘合并慢性支气管炎,COPD的危害性,COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。 COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。 COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第5位。,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因,死因 1.恶性肿瘤 2.脑血管病 3.心脏病 4.呼吸系病 5.损伤和中毒 6.消化系病 . . .,构成比 27.23 20.81 16.49 12.77 6.69 3.37,表1,2000年中国农村主要死亡原因,死因 1.呼吸系病 2.恶性肿瘤 3.脑血管病 4.损伤和中毒 5.心脏病 6.消化系病 . . .,构成比 21.46 20 18.57 11.77 10.78 4.20,表2,我国COPD现状,表3,各地区有差别，男女之间有差别,引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 1998.21：749,地区,北京 湖北 辽宁 合计,15396 8382 9341 33119,981 247 165 1393,6.37 2.96 1.77 4.21,16960 8129 9043 34132,458 42 127 627,2.70 0.52 1.40 1.84,32356 16511 18384 67251,1439 289 292 2020,4.5 1.8 1.6 3.0,患病率(%),男,不同地区15岁以上人群COPD患病率,我国COPD现状,人数,例数,患病率(%),人数,例数,患病率(%),人数,例数,女,合计,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary Heart Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other Causes,COPD的发病危险因素,宿主因素 基因，如1- 抗胰蛋白酶缺乏症气道高反应性肺生长环境因素吸烟职业粉尘和化学物质 空气污染感染社会经济状态,病因及发病机制,吸烟 (smoking) 职业性粉尘和化学物质 大气污染(air pollution) 感染 (infection) 是COPD发生发展的重要因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他因素,蛋白酶,O2 / H2O2 等氧自由基生成增多,中性粒细胞,肺泡壁破坏 （肺气肿）,COPD的发病机制,抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,+,肺泡巨噬细胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纤毛运动减退,气道慢性炎症 气道重塑,气流受限,反复感染,二、慢性炎症,引起的各种因素均可引起支气管慢性炎症。炎症细胞及分布：、大气道：肺泡巨噬细胞、淋巴细胞（CD8）、中性粒细胞、小气道：中性粒细胞、肺实质：肺泡巨噬细胞、淋巴细胞（CD8）、中性粒细胞、肺动脉：淋巴细胞（CD8）、中性粒细胞炎症介质：LTB4、IL-8、TNF-等。,炎 症,气流受限,小气道疾病气道炎症气道重建,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,哮喘致敏剂,COPD毒性剂,气流受限,完全可逆,完全不可逆,哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞,COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞,有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD 病理,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,病理改变,COPD的病理改变主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。,28,慢性支气管炎的病理,上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛发生粘连、倒伏、脱失。缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底膜变厚坏死。腺体增生肥大。,各级支气管壁有各类炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主。急性发作期：大量中性粒细胞，粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成。,肺气肿的病理改变,肺过度膨胀，弹性减退。外观：灰白或苍白表面可见多个大小不一的大泡。镜检：肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少。血管内膜增厚或管腔闭塞。,病理学（Pathology),normal,COPD,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,病理学（Pathology),表现为慢性气道炎症,支气管粘膜内炎性细胞浸润 支气管粘液腺体增生 支气管粘膜毛细血管充血,病理学（Pathology),病理学（Pathology),镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏 ，如同破损的渔网,病理学（Pathology),电镜下肺泡壁的改变,COPD病理学特点,气道 炎症,粘膜纤毛 功能障碍,气道 阻塞,气道 结构 改变,炎症细胞数量/活性增加: - 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 IL-8, TNF, LTB4提高 粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低,病理学（Pathology),小叶中央型肺气肿 全小叶型肺气肿 混合型肺气肿,小叶中央型由于终末细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸细支气管呈囊状扩张，其特点时囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区。,小叶中央型肺气肿,全小叶型是呼吸细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。,病理生理,早期：反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量（FEV1）、最大通气量、最大呼气量中期流速正常。有些患者小气道（小于2mm直径的气道）功能已发生异常。随着病情加重，气道狭窄、阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加，成为不可逆性气流受限。,病理生理,慢支并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。,随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿日益加重，大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致使毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺区虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有通气，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。,如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。,病理生理,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,气道阻力增加,气流受限,COPD肺气肿 V/Q失调机理,肺气肿,肺泡壁破坏、融合-血管床 肺泡充气过度-毛细血管受压 毛细血管炎-管壁增厚、闭塞,血流灌注不足 V/Q0.8 无效通气（死腔通气）,部分肺区,气道阻塞 肺泡陷闭,通气不足 V/Q0.8 （相当于A-V分流）,V/Q失调主要影响O2 、无CO2 原因 1.A.V.氧分压差（59mmHg）比CO2分压差（5.9mmHg）大10倍. 2.氧离曲线S形已达平台，无法多带O2 ，而CO2解离曲线呈直线.,V/Q 0.8,通气减少 血流灌注正常,通气良好 血流灌注减少,静-动脉血分流,死腔通气,V/Q比例失调,缺氧, PaO2 PaCO2 上升不明显或 COPD晚期，肺泡壁破坏50%，CO2,临床表现,一、症状慢性咳嗽：晨间较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。咳痰：清晨排痰较多，痰液为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。气短或呼吸困难:最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气促。 随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。喘息和胸闷,临床表现（Clinical situation),症状,临床表现（Clinical situation),叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,二、体征早期无异常体征急性发作期有干、湿罗音喘息型有哮鸣音、呼气延长并发肺气肿则有肺气肿体征,肺气肿体征桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音；心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。如剑突下出现心脏搏动及心音较心尖部明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。,临床表现（Clinical situation),叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,辅助检查,一、X线检查早期可无异常。病情反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。,肺气肿的X线检查胸廓扩张。肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大疱。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,辅助检查肺功能检查,是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。 FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC 70%及FEV1 80% 预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高, 提示肺过度充气。,辅助检查肺功能检查,主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。,通气功能用力肺活量(forced vital capacity),吸足气后用最大力量以最快速度所能呼出的最大气量VolumeAABFEV1BACFEV2C ADFEV3D 0 S1 S2 S3 Time,肺功能: 正常和 COPD,阻塞性肺通气功能障碍,FEV1/FVC 70% 最大通气量（MVV）和FEV1 80% 预计值 残气容积(RV) / 肺总量(TLC) 40% 流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量(Vmax50、Vmax25) 预计值70%，V50/V252.5,辅助检查CT检查,CT检查不是COPD的常规检查 主要用于鉴别诊断和科学研究,辅助检查实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用,二、心电图检查一般无异常，有时可呈低电压。,诊断（Diagnosis),有暴露于危险因子的历史 慢性咳嗽、咳痰和气促 肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,COPD的诊断,COPD的诊断,症状咳嗽咳痰呼吸困难,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,诊断COPD：关键点,对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。参与COPD诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测定。,诊断（Diagnosis),慢性支气管炎诊断 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。 慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型,诊断（Diagnosis),COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,COPD严重程度分级,COPD发展过程中，根据病情可分：急性加重期：短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，痰量明显增加或伴发热等炎性表现。稳定期：咳嗽，咳痰，喘息等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断（differential diagnosis),肺结核 支气管哮喘 支气管扩张 支气管肺癌 矽肺及其他尘肺,鉴别诊断（differential diagnosis),肺结核 (pulmonary tuberculosis) 多有结核中毒症状 X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张 (bronchietasis) 慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史 支气管造影或高分辨CT可鉴别,鉴别诊断（differential diagnosis),支气管哮喘,发病年龄 个人或家族过敏史 主要临床特征,喘息型COPD 多见于中、老年 常无 先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。,支气管哮喘 常见于幼年或青年 常有 先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。,鉴别诊断（differential diagnosis),肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 其他原因所致呼吸腔扩大 临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征 但肺功能检查没有气流受限的改变,五、矽肺及它尘肺有粉尘和职业接触史。X线：矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多。,矽肺X线：矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多,并发症（Complication),慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,治 疗,治疗（Therapy)- 稳定期治疗,治疗目标,防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量,COPD稳定期治疗,疾病教育：戒烟、脱离污染环境