大血管手术麻醉及相关问题

大血管手术麻醉及相关问题,昆明市第一人民医院麻醉科 徐友谊,分 类,真 性 动 脉 瘤 和 假 性 动 脉 瘤,Crawford 分 类 法,DeBakey 分 类 法,术 前 评 估,循 环 系 统,危险因素 高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病。主 动 脉 瓣 病变EF小于35术后心脏并发症增加3.7倍。冠状动脉病变心电图。,循 环 系 统,超声心动图。核素成象。高速CT检查 。冠脉和心室造影？运动耐量。心包积液和心包填塞高血压头臂血管病变,呼 吸 系 统,危险因素 慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素术前的呼吸功能不全和低氧血症气管, 左主支气管移位变形塌陷喉返神经损伤,神 经 系 统,危险因素 高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块 颈动脉狭窄听诊颈部超声造影？中风病史腔隙性脑梗塞（ 65岁，31）,神 经 系 统,瘤体导致的缺血头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8腰2以下时）,内 脏 器 官,肾 功 能 不 全 或 肾 衰肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全,血 液 系 统,血 小 板 凝 血 因 子贫 血,麻 醉 方 法,术前用药镇静镇痛动、静脉通路涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具体原则是：在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，,麻 醉 方 法,麻醉诱导芬太尼、异丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。 气管插管单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）麻醉维持阿片类药静脉麻醉药（异丙酚 、咪唑安定）吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷）肌松药椎管内镇痛急救药品在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝 普 钠（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug/ml）以备急用。,外科技术和体外循环方 法,常温阻断技术非体外循环下全弓置换术阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹主动脉或胸腹主动脉手术。常规体外循环（股动脉右房插管）用于主动脉根部和升主动脉手术部分体外循环（股股转流）弓降部以远的近端可阻断的且有心脏并发症的胸、腹主动脉手术深低温停循环（右腋动脉右房、股股转流）弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术,术中常规监测,血流动力学动脉压、中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EF小于30）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。食道超声心肌缺血心电图TEE敏感（冠脉血流下降50就有改变，ECG为75）反映比ECG早几分钟定位准确,TEE监测心肌缺血,术中常规监测,呼吸监测常规监测SPO2、ETCO2和气道压。SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气量的调整。气道压的升高往往提示肺顺应性的改变或导管位置变化。,术中常规监测,温度中心温度（鼻温、食道温度）外周温度（肛温、膀胱温度）血气血气全套指标稳态pH稳态,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体 感 诱 发 电 位（SSEP）运 动 诱 发 电 位（MEP）,脊髓局部低温和脑积液测压,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体 感 诱 发 电 位（SSEP）运 动 诱 发 电 位（MEP）,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体 感 诱 发 电 位（SSEP）运 动 诱 发 电 位（MEP）,体 感 诱 发 电 位（SSEP）。通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。 吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神经刺激）,脊 髓 监 测,脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体 感 诱 发 电 位（SSEP）运 动 诱 发 电 位（MEP）,运 动 诱 发 电 位（MEP）采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去极化肌松药敏感。,脑 监 测,脑 电 图 监 测。EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血 EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位。经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 。,脑缺血时的EEG改变,主动脉根部和升主动脉手术,升主动脉替换,David手术,Bentall手术,术中处理重点,心肌保护有效的灌注心肌停跳液。防止冠脉栓塞。维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。保持良好的心功能储备。维持血流动力学稳定（避免血压过高）,心脏复苏困难及处理,充分的左心引流。维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。药物处理。,涉及主动脉弓的手术,部分弓部替换,全弓替换术,全弓替换+象鼻手术,术中处理重点,脑保护,仔细的外科操作。维持稳定的血流动力学(避免长时间低血压)。 呼吸和血气管理 。PaCO2PaO2（深低时高氧）pH稳态（在深低温时）深 低 温,脑保护,经右腋动脉选择性脑灌注压力3060mmHg。流量10ml/Kg。温度1822 0C。问题？,脑保护,脑保护药麻醉药巴比妥盐、异丙酚、依托咪酯、强效吸入麻醉药、 。糖 皮 质 激 素镁 离 子（ N 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。自由基清除剂（甘露醇）,常温非体外循环下胸降主动脉替换,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,外科技术,胸降主动脉腹主动脉替换术,术中处理重点,循环调控阻断时 开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压或分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,主 动 脉 阻 断 时,血 流 动 力 学 改 变： 动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 左 室 壁 张 力。 心 输 出 量 。 肾 血 流。 射 血 分 数 。 肺 动 脉 嵌 压 。 中 心 静 脉 压。 冠 脉 血 流。,主 动 脉 阻 断 时,代 谢 改 变：全 身 氧 耗。全 身CO2 产 量。SvO2。全 身 氧 摄 取 率。血儿 茶 酚 胺。呼 吸 性 碱 中 毒 。代 谢 性 酸 中 毒。,影响因素,阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。麻 醉 药 物 和 技 术。,处 理 措 施,减 轻 后 负 荷SNP吸 入 麻 醉 药氨 力 农、 米 力 农 减 少 前 负 荷NTG分 流 或 部 分 体 外 循 环静脉放血,其 它减 小 通 气 量,术中处理重点,循环调控阻断时开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压或分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,主 动 脉 开 放 时,血 流 动 力 学 改 变： 心 肌 收 缩 力。 动 脉 压。 中 心 静 脉 压。 静 脉 回 流 心 输 出 量。,主 动 脉 开 放 时,代 谢 改 变： 全 身 氧 耗。 血 乳 酸。代 谢 性 酸 中 毒。SvO2。CO2生成。炎性反应： 肾素血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。,处 理 对 策,减 少 吸 入 麻 醉 药。 减 少 扩 血 管 药。 补 充 容 量。 纠正呼吸和代谢性酸中毒。 给 与 血 管 收 缩 药和正性肌力药。 再 次 阻 断 主 动 脉。,术中处理重点,循环调控阻断时 开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压或分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,血泵法血液回输,术中处理重点,循环调控阻断时开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压或分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,脊 髓 动 脉 的 解 剖,脊 髓 动 脉 的 解 剖,术中处理重点,循环调控阻断时开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压或分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,术中处理重点,循环调控阻断时开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压或分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,主动脉阻断时间与脊髓损伤,术中处理重点,循环调控阻断时 开放时血泵法血液回输脊髓保护维持近端血压分流脑脊液引流脊髓局部低温或全身亚低温（3435）药物,脊髓保护,全身性给药:皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素 鞘内注射给药: 罂粟