儿童保健基本技能解读

儿童保健基本技能解读,宁波市妇幼保健院钱莹莹 主任医师二0一四年七月,新生儿访视技术规范儿童健康检查服务技术规范儿童喂养与营养指导技术规范儿童营养性疾病管理技术规范,卫办妇社发201249号,儿童眼及视力保健技术规范儿童耳及听力保健技术规范儿童口腔保健指导技术规范儿童心理保健技术规范,卫办妇社发201326号,儿童发育筛查主要内容,正在不断增加,新生儿疾病筛查,主要基本技能,儿童体格测量与评价,母乳喂养咨询与指导,婴儿食物转换指导,健康检查时间婴儿期至少4次，建议分别在3、6、8和12月龄；3岁及以下儿童每年至少2次，时间在1岁半、2岁、2岁半和3岁；3岁以上儿童每年至少1次。每次健康检查时间不应少于510分钟。,一、儿童体格检查与评估,测量前询问,喂养及饮食史：喂养方式，食物转换情况，食物品种、餐次和量，饮食行为，营养素补充剂的添加等情况。,生长发育史：既往体格生长、心理行为发育情况,过敏史：药物、食物等过敏情况,患病情况：两次健康检查之间患病情况。,生活习惯：睡眠、排泄、卫生习惯等情况,体重测量前准备,需校正体重秤零点,儿童脱去外衣、鞋、袜、帽，排空大小便，婴儿去掉尿布,保持室内温度,准确称量并除去衣服重量,身长（身高）测量前准备,2岁及以下儿童测量身长，2岁以上儿童测量身高,儿童测量身长（身高）前应脱去外衣、鞋、袜、帽,注意保持室内温度,测量身长时，儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者立于儿童右侧，左手握住儿童两膝使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，然后读数。测量身高时，应取立位，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60度，脚跟、臀部与两肩胛间三点同时接触立柱，头部保持正中位置，使测量板与头顶点接触，读测量板垂直交于立柱上刻度的数字，视线应与立柱上刻度的数字平行。,身长（身高）测量方法,儿童取坐位或仰卧位测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，女童应松开发辫。,头围测量,体格检查几个注意点,准确测量,各类检查规范操作,前囟发育,正确的个体化指导,注意点-0-2岁儿童前囟发育研究,前囟大小测量应以对边中点的连线表示各年龄段前囟发育与身长、体重、头围发育水平无明显相关性单一的前囟数值临床意义较小正常儿童前囟闭合年龄需要再修订中华儿科杂志2012年第7期,中华儿科杂志2012年第7期,中华儿科杂志2012年第7期,体格发育评估,评价指标：体重/年龄、身长（身高）/年龄、头围/年龄、体重/身长（身高）和体质指数（BMI）/年龄,评价方法：、数据表法（离差法、标准差法、百分位数法）、曲线图法,评价内容：生长水平、生长速度、匀称度,指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平，一般以中位数（M）为基值加减标准差(SD)来评价体格生长，采用五等级划分法。五等级划分法,生长水平,包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系。生长水平和匀称度的评价,匀称度,与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。正常增长：与参照曲线相比，儿童生长曲线与参照曲线平行上升。增长不良：与参照曲线相比，儿童生长曲线上升缓慢（增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准）、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数）。增长过速：与参照曲线相比，儿童生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）。,生长速度,生长速度(摘自第四版儿童保健学),头3月：1000-1200g/月，生后3个月体重等于出生2倍4-6月： 500-600g/月，7-9月： 250-300g /月，10-12月： 200-250g /月，12个月时体重等于出生3倍生后第二年： 200g /月。2岁时体重等于出生4倍2岁后年增长2kg,体 重,头3月： 4cm /月 3月龄可达到62cm 4-6月： 2cm /月 后半年：1-1.5cm /月全年增25cm左右第二年：11-12cm左右 2-12岁：7cm /年左右,身 高,男孩，年月日出生，今来做体检。身高cm，体重kg，头围.cm该儿童岁时身高cm,体重.kg 问题：、目前儿童生长水平？、生长速率是否正常？、是否有营养性疾病存在？,案例,二、母乳喂养指导,WHO、AAP、中国居民膳食指南建议婴儿应于生后小时内开始母乳喂养生后6个月内纯母乳喂养6个月开始，引入其他营养食物在添加其他食物基础上继续母乳喂养至岁或以上，如不能满足婴儿需要或不能用母乳喂养，建议选择配方奶粉。,人乳牛乳羊乳,人乳和动物乳的营养差别,脂肪,蛋白质,乳糖,人乳和牛乳在蛋白质性质上的差别,35%酪蛋白,酪蛋白,乳清蛋白,容易消化,不容易消化,人乳,牛乳,80%酪蛋白,哺乳前准备：等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感，并已更换干净的尿布。哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射。哺乳次数：3月龄内婴儿应按需哺乳。46月龄逐渐定时喂养，每34小时一次，每日约6次，可逐渐减少夜间哺乳，帮助婴儿形成夜间连续睡眠能力。但有个体差异，需区别对待。,正确的喂哺技巧,哺乳方法：每次哺乳前，母亲应洗净双手。正确的喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论用何种姿势，都应该让婴儿的头和身体呈一条直线，婴儿身体贴近母亲，婴儿头和颈得到支撑，婴儿贴近乳房、鼻子对着乳头。正确的含接姿势是婴儿的下颏贴在乳房上，嘴张得很大，将乳头及大部分乳晕含在嘴中，婴儿下唇向外翻，婴儿嘴上方的乳晕比下方多。婴儿慢而深地吸吮，能听到吞咽声，表明含接乳房姿势正确，吸吮有效。哺乳过程注意母婴互动交流。,正确的喂哺技巧,正确的哺乳姿势,摇篮式,橄榄球式,交叉式,侧卧式,正确的含接姿势,不正确的含接姿势,含接姿势的要点,1.嘴张得很大2.下唇向外翻3.舌头呈勺状环绕乳晕4.面颊鼓起呈圆形5.婴儿口腔上方有更多的乳晕6.慢而深地吸吮，有时突然暂停7.能看或听到吞咽,每日哺喂次数婴儿小便次数婴儿体重增长,母乳喂养评估内容,正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐增加，成熟乳量平均可达每日7001000毫升。婴儿母乳摄入不足可出现下列表现：体重增长不足，生长曲线平缓甚至下降，尤其新生儿期体重增长低于600克；尿量每天少于6次；吸吮时不能闻及吞咽声；每次哺乳后常哭闹不能安静入睡，或睡眠时间小于1小时（新生儿除外）。若确因乳量不足影响婴儿生长，应劝告母亲不要轻易放弃母乳喂养，可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足。,常见的母乳喂养问题-乳量不足,母乳不足最常见原因,开奶延迟出生天后,日哺乳次数新生儿期少于次，婴儿少于次,个月内夜间不喂奶,哺乳持续时间短，婴儿得不到脂肪丰富的后奶,含接姿势不良,奶瓶和安慰奶嘴,母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有疱疹、吸毒等情况下，不宜母乳喂养。母亲患其他传染性疾病或服用药物时，应咨询医生，根据情况决定是否可以哺乳。,不宜母乳喂养的情况,个月内婴儿每天喂奶需要量,3月龄内婴儿奶量约500750 毫升/日，46月龄婴儿约8001000 毫升/日，逐渐减少夜间哺乳至停止夜哺。7-9月龄奶量800 毫升/日左右； 10-12月龄奶量600800毫升/日；1-2岁奶量500毫升/日左右； 3岁以后奶量400毫升/日左右 。,婴幼儿奶量的估计,混合喂养,出生2周后母乳仍不足、婴儿每周体重增长达不到125克或满月时体重增长不足500克时，可选择混合喂养。补授法和代授法,6个月婴儿日乳量不足800ml的原因,不是婴儿胃容量小，而是喂哺餐次过多（6次/d）引入其他低能量密度食物过多（米糊、水、果汁、汤类稀饭等)其他食物（水果、鸡蛋）替代12次乳类食物不耐受或食物过敏,案例,个月婴儿，生后母乳喂养，面部时有湿诊，大便每日次，多哭闹。个月起因不肯吃母乳，添加餐米粉，近个月体重增加克。该婴儿有问题吗？如何给予喂养指导？,随着生长发育，消化能力逐渐提高，单纯乳类喂养不能完全满足6月龄后婴儿生长发育的需求，婴儿需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换，这个过程称为食物转换（旧称辅食添加）。,三、食物转换辅食添加,各年龄所需能量和母乳提供的能量,29/1,各年龄所需铁差距,各年龄所需维生素A差距,维生素A的需要量和供给量,30/5,建议开始引入非乳类泥糊状食物的月龄为6月龄，不早于4月龄。此时婴儿每次摄入奶量稳定，约180毫升/次，每日奶量达800ml以上、夜间喂哺次数减少或不再喂哺，生长发育良好，提示婴儿已具备接受其它食物的消化能力。婴儿动作发育较成熟：可控制头在需要时转向食物（勺）或吃饱后把头转开，有手到口动作。,食物转换-月龄,第一阶段食物：应首先选择能满足生长需要、易于吸收、不易产生过敏的谷类食物，最好为强化铁的米粉，米粉可用奶液调配；其次引入的食物是根茎类蔬菜、水果，主要目的是训练婴儿的味觉。食物应用勺喂养，帮助训练吞咽功能。第二阶段食物：7月龄逐渐引入婴儿第二阶段食物，包括肉类、蛋类、鱼类等动物性食物和豆制品。引入的食物应以当地食物为基础，注意食物的质地、营养密度、卫生和制作方法的多样性。,食物转换-种类,婴儿食物转换期是对其它食物逐渐习惯的过程，引入的食物应由少到多，首先喂给婴儿少量强化铁的米粉，由12勺到数勺，直至一餐；引入食物应由一种到多种，婴儿接受一种新食物一般需尝试810次，约35日，至婴儿习惯该种口味后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否出现食物过敏及确定过敏源。,食物转换 -方法,食物转换有助于婴儿神经心理发育，引入的过程应注意食物的质地和培养儿童的进食技能，如用勺、杯进食可促进口腔动作协调，学习吞咽；从泥糊状食物过渡到碎末状食物可帮助学习咀嚼，并可增加食物的能量密度；用手抓食物，既可增加婴儿进食的兴趣，又有利于促进手眼协调和培养儿童独立进食能力。在食物转换过程中，婴儿进食的食物质地和种类逐渐接近成人食物，进食技能亦逐渐成熟。,食物转换 -进食技能训练,可在进食后再饮奶，自然形成一餐代替一顿奶，引入的食物不应影响总奶量；婴儿期若断离母乳，仍需维持婴儿总奶量800 毫升/日左右。食物清淡，无盐，少糖、油；不食用蜂蜜水或糖水，尽量不喝果汁。,食物转换 -注意事项,8个月后再给宝宝添加小麦类食物1岁后再给宝宝尝试鲜牛奶、草莓2岁后再给宝宝吃坚果类食物，如花生每次限量引入一种食物，两种不同食物之间间隔时间为34天。,排除食物过敏,有家族过敏史的宝宝要多注意这些易过敏食物- 牛奶- 鸡蛋- 花生- 大豆- 小麦- 坚果 水产品,引起婴幼儿湿疹的常见原因 食物,Source: Allergy Report. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology,食物回避简易有效的诊断治疗二合一的方法,怀疑牛奶过敏 回避牛奶食品+游离氨基酸配方（2-4周） 症状缓解 症状未缓解 初步诊断牛奶蛋白过敏 儿科过敏专科医生,婴幼儿喂养问题,有研究显示：40.7%的912月龄婴儿和36.6%的幼儿体重增长不足，存在以下问题额外补水或果汁汤奶粉冲调不当奶量摄入不足频繁进食食物能量密度低（稀饭或汤饭）辅食添加过早或过晚或不恰当,缺乏进食动力,进食无规律、频繁， 胃排空不足， 无饥饿感,混合食物 4-5h,牛乳3-4h,母乳 2-3h,水1-1.5h,脂肪、蛋白质可延长排空时间,进食量、温度、年龄、全身状况,保持规律的进餐时间，宝宝和大人一样，当感到饿的时候，会主动张嘴要吃,食物的能量密度与需求,乳类（母乳或配方奶）能量密度为0.60.7kcal/g，属于高能量密度食物；稀饭或羹汤、肉汤能量密度为0.2kcal/g。国际上建议婴儿食物的能量密度68月龄为0.6kcal/g；1223月龄为1.0kcal/g。国内跟踪研究结果证实412月龄婴儿摄入乳类750900ml/d时，能量密度可达0.60.8kcal/g，能满足婴儿生长正常。,补水问题,6个月内婴儿可从乳汁和其他食物中获取充足的液体量，为减少胃肠负担，避免额外过多的水或果汁。婴儿每日6-7次小便即提示液体的摄入基本足够。婴儿后期及幼儿食物接近成人，可适当饮水（200ml/d）。饮水有个体差异，不必强求。餐前1小时不宜饮水或果汁。,进食技能培养,婴儿的进食技能发育水平与幼儿的进食习惯培养及生长发育有关。4-6个月时学习从勺中取食；7-9个月时训练用杯喝水；10-12月龄训练用手抓食，指状食物可帮助婴儿进食、增加进食兴趣，有利于眼手动作协调和培养独立