恶性淋巴瘤临床病理诊断新进展

恶性淋巴瘤临床病理诊断新进展,肇庆市第一人民医院病理科 刘自光,恶性淋巴瘤是来源于淋巴造血组织的恶性肿瘤。可发生于淋巴结或结外淋巴组织，偶见非淋巴器官内。值得注意的是，淋巴结外的恶性淋巴瘤早期临床症状缺乏特异性，病灶早期常局限，病变范围涉及广泛，误诊和漏诊屡见不鲜。作为一种高度异质性疾病，准确的病理诊断和分型是临床取得有效治疗的前提。根据病变形态分为:霍奇金(Hodgkin)或非霍奇金氏淋巴瘤。再根据淋巴细胞的免疫学标志将非霍奇金氏淋巴瘤分为B、T、组织细胞性淋巴瘤。每种淋巴细胞转化的不同阶段，有不同的标志物表达，称细胞分化抗原（CD），据此进行分型、亚型、变型、分级等。世界卫生组织（WHO）2001年恶性淋巴瘤新分类应运而生，结束了长期以来淋巴瘤分类的混乱状态，为其诊断提供了一个科学的实用标准。,肿 瘤？,淋巴瘤类型？,淋巴瘤？,一、淋巴造血组织类标志物,遵循一线抗体（LCA、CK、Vim、S-100等）进行淋巴瘤初筛，二线抗体（CD20、CD79a，CD3、CD45RO，CD68等）进行淋巴瘤初步分类，三线抗体(CD30、CD15、Bcl-2、ALK等)识别特殊类型淋巴瘤的基本诊断原则。这些抗体不仅是各型淋巴瘤正确诊断和鉴别诊断的基础，同时也是临床靶向化疗的依据。如CD20抗体与放射性核素偶联的药物Rituxan（美罗华）、Zevalin、Bexxar治疗低度恶性B细胞性淋巴瘤有效率可达70%，现也可用于复发和难治的中或高度恶性B细胞性淋巴瘤；CD33与刺胞枚素偶联物Myelotarg用于CD33阳性的髓性白血病；CD52人源化单抗Campath用于B细胞性白血病及蕈样霉菌病等T细胞性淋巴瘤,（1）T细胞未成熟时CD3、CD45RO，CD2、CD5、CD7、CD1 成熟CD4+，CD8+（2）B细胞-未成熟时表达CD20、CD79a ，CD9、CD10、19、21、22，CD33、52等成熟时SIgG（3）浆细胞-CD38（4）单核巨噬细胞-CD68, CD13, CD14, CD15等，还可表达溶菌酶、a1-AT、MAC387等,阳性染色的正确定位（1）胞膜型：CD20、CD45RO、CD3、CD5、CD79a、LCA、CD43（2）胞质型：CD68、Mac387、穿孔素TIA-1，颗粒酶B。（3）胞核型：TdT、Cyclin D-1（4）特殊型：CD30、CD15为膜、膜与胞质点（高尔基区），ALK为核胞质型。定位不准确，不能作为真阳性，应找原因重作。,在解决疑难病例诊断方面起着重要作用；随着人们医疗风险意识的增强，许多普通的病例也常常需要免疫组化进一步证实；成为病理医生常规工作不可缺少的重要工作；常规手段；至今无绝对特异的抗体！无100%病例或肿瘤细胞阳性的抗体！应选择一组抗体而不是一个抗体。,二、世界卫生组织（WHO）恶性淋巴瘤新分类（2001年）,分类原则每一种类型恶性淋巴瘤为临床上“真正的”独立的疾病（disease entity）定义每一种类型恶性淋巴瘤依据形态学免疫表型遗传学特征临床特点,WHO 分类原则,形态学和免疫表型特点确定主要的分化细胞类型（predominant differentiated cell type） 特殊临床特点（special clinical features),特殊病因学特点（special etiological features）主要的原发性细胞遗传学异常（main primary cytogenetic abnormalities）,临床特点,播散性/白血病性淋巴瘤性： 结外：鼻、肠、肝脾、皮肤 结内,分级（grading）变型（variant）亚型（subtype）,WHO分类不再列出临床分组,即不再分出：低度、中度和高度恶性或不再分出：惰性、中度侵袭性、侵袭性和高度 侵袭性。WHO不采用恶性淋巴瘤简化分类，但在常见类型下用黑线划出。,恶性淋巴瘤的特殊病因学特点,EBV: 伯基特淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤HTLV-1：成人T细胞白血病/淋巴瘤幽门螺杆菌：胃MALT型边缘区B细胞淋巴瘤,原发性细胞遗传学异常,继发性细胞遗传学异常,淋巴组织肿瘤WHO分类：B细胞,前驱B细胞肿瘤 前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B- ALL/LBL）成熟(周围)B细胞肿瘤 B慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL） B幼淋巴细胞白血病（B-PLL） B淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区淋巴瘤（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤（PCM） 骨外浆细胞瘤（EOP）,MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）淋巴瘤样肉芽肿病移植后淋巴组织增生性疾病，多样性,前驱T细胞肿瘤 前驱T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T- LBL /ALL）成熟(周围)T细胞肿瘤 T幼淋巴细胞性白血病（T-PLL） T大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型 （NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）,肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿 Sezary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）， T和裸细胞，原发性皮肤型周围T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型母细胞性NK细胞淋巴瘤,淋巴组织肿瘤WHO分类：T细胞和NK细胞,淋巴组织肿瘤WHO分类： 霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤，和级（NSHL） 富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,镜影细胞,23,三、常见淋巴结外淋巴瘤的临床病理特点,1、结外病变的症状（1）胃肠道 食欲减退、腹痛，腹泻、腹块、肠梗阻和出血等。（2）肝胆 肝实质受侵可引起肝区疼痛。（3）骨骼 临床表现有局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状，胸骨的淋巴瘤/白血病可形成绿色瘤外观。（4）皮肤 非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。瘙痒症在霍奇金病较为多见(占85)。（5）扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄。（6）其他 淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。,2. 结外病变的体征（1）发热及 肝脾肿大 肝实质受侵可引起肝肿大，活组织检查约25一50的非霍奇金淋巴瘤有肝累及，尤多见于非霍奇金淋巴瘤。脾脏浸润大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来。（2） 胸部 在非霍奇金淋巴瘤中，约25在病程中发生胸腔积液，除肿瘤浸润外也可能因纵隔累及，淋巴阻塞所致。（3） 骨骼 恶性淋巴瘤侵犯骨骼可有局部按压痛、病理性骨折。 （4） 皮肤 特异性皮肤损害表现多样化，包括丘疹、斑疹、皮下结节、浸润性斑块、肿块、溃疡等，常先见于头颈部。多见于T细胞成人白血病淋巴瘤综合征或蕈样肉芽肿，带状疱疹也好发于霍奇金病，占5一16。,5）扁桃体和口、鼻、咽部 临床可见局部肿物及颌下淋巴结肿大，部分有明显溃疡坏死。（6）肾 肾肿大、高血压及尿素氮潴留，其他尚见肾盂肾炎、肾盂积水、肾梗塞、淀粉样变等。（7）神经系统 中枢神经系统累及可有颅内内高压症状。形态可有梭形细胞变形，并围绕血管套排列。（8）其他 淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。,表1 66例淋巴结外非霍奇金淋巴瘤病理组织分型构成比及发病年龄。类型 例数，百分比（%） 平均年龄（岁） B细胞淋巴瘤 44（66.7%） 47.4MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 22（33.3%） 46.6弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 10（15.2%） 48.7滤泡性淋巴瘤（FL） 4（6.1%） 51.5小淋巴细胞性淋巴瘤（B-SLL） 5（7.6%） 52.5浆细胞瘤 2（3.0%） 39.4套细胞淋巴瘤（MCL） 1（1.5%） 38.0T细胞淋巴瘤 19（28.8%） 41.0外周非特异T细胞淋巴瘤（PTCL） 7（10.6%） 41.7结外NK/T 细胞淋巴瘤（NK/T） 5（7.6%） 50.4间变性大细胞淋巴瘤（ALCL） 3（4.55%） 47.5淋巴母细胞性淋巴瘤 2（3.0%） 12.0血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL） 1（1.5%） 51.0肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL 1（1.5%） 35.0组织细胞肿瘤 1（1.5%） 35.0未能分类的淋巴瘤 2（3.0%） 52.5,结外非霍奇金淋巴瘤虽然发生于各个器官，类型多种多样，但均有异型淋巴样细胞浸润和破坏，按一、二、三线抗体的免疫组化标记原则能够既节省又有效的标记出来。本组结外淋巴瘤占全部淋巴瘤的44.9%（66/147），其较高的发生率可能与机体免疫机能受抑制及某些慢性感染增加有关，同时由于免疫组化等技术的广泛应用使结外淋巴瘤与其他小细胞肉瘤、PNET、神经内分泌癌、假性淋巴瘤等鉴别出来4。淋巴结外淋巴瘤在临床经过、病理组织学特点和免疫组化表型等方面与结内淋巴瘤相比较有其不同的个性特征。如早期一般没有肝脾和淋巴结的肿大，与病变器官的其他病变容易误漏诊。,常见结外B细胞淋巴瘤的特点淋巴结外B细胞淋巴瘤本组44例（占66.7%），瘤细胞多具有相对一致的单一性增生，可表现为结节滤泡性或弥漫性增生形式，按细胞大小分为小B细胞淋巴瘤和大B细胞淋巴瘤。前者包括MALT淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、浆细胞淋巴瘤等类型；后者即弥漫大B细胞淋巴瘤。一般说来，小B细胞淋巴瘤患者年龄较大，本组中位年龄为49岁，病程进展缓慢，属于惰性淋巴瘤，但部分可转化为大细胞性淋巴瘤。弥漫大B细胞淋巴瘤比较常见，发病年龄较宽，但主要还是老年人，属于侵袭性淋巴瘤。,1.MALT淋巴瘤：本组MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤发病率最高，共22例，占总病例的33.3%，占结外B细胞淋巴瘤的50%（22/44）。原发部位部位为胃8例，扁桃体4例，肠3例，鼻咽3例，鼻腔、腮腺、甲状腺和眼眶各1例。临床常有慢性免疫性疾病或慢性炎症史，呈惰性经过，表现为肿块或溃疡。病理黏膜见异型淋巴样细胞浸润和破坏；瘤细胞为小到中等的中心细胞样和单核样细胞，可有小淋巴细胞样或浆细胞样分化，无或少数散在转化大细胞；常见淋巴上皮病变和淋巴滤泡殖入(图13)。免疫组化：LCA、CD20、CD79a等膜表达阳性，而CD3、CD45RO瘤细胞阴性。文献报道还表达滤泡树突细胞的边缘区细胞相关抗原CD21和CD35。,2.弥漫大B细胞淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤共10例，占结外B细胞淋巴瘤的.22.7%（10/44）。原发部位部位为肠4例，胃2例，扁桃体2例，鼻咽和纵隔各1例。其中1例胃MALT淋巴瘤合并弥漫大B细胞淋巴瘤转化，并在5月内迅速累及颈部淋巴结和全身各处。病理瘤细胞以弥漫浸润的转化性大B细胞为主要成分(图4)。瘤细胞核一般大于正常巨噬细胞的核，或者超过正常淋巴细胞的两倍以上。形态上可以是具24个近核膜小核仁的中心母细胞、或具1个中位大核仁的免疫母细胞，其中1例为富于T细胞性的变种。免疫组化：CD20、CD79a等膜表达阳性。,3.滤泡性淋巴瘤：本组共4例，包括扁桃体3例、胃1例。肿瘤细胞形态为中心/中心母细胞样（生发中心细胞），大部分呈滤泡性生长(图5)，病情发展缓慢。免疫组化：除B细胞表达阳性外，还表达Bcl-2、CD10。,4. 小淋巴细胞性淋巴瘤：本组5例，分别位于脾、左髂骨、左膝神经和右眼眶，多为50岁以上的老年人。组织学为单一性的小圆淋巴细胞弥漫浸润，瘤细胞较成熟，但可合并或逐步发展为淋巴细胞性白血病。免疫组化：除B细胞表达阳性外，还表达CD23、CD5。,5. 浆细胞瘤：本组见于胫骨和结肠各1例。组织学为单一性的浆细胞组成，这些肿瘤性浆细胞中可见核内包含体。免疫组化：不表达LCA和B细胞标记，可表达EMA和CD138。,套细胞淋巴瘤,形态学小瘤细胞 ：套细胞生长方式 套区 结节状 弥漫性免疫表型CD20+，CD79a+，IgM/D+CD5+，cyclin D1+，CD43+CD10-，bcl-6-，CD23-,套细胞淋巴瘤,遗传学特征： t(11;14)(q13;q32)临床特点老年人(中位年龄60岁)男性常见(男:女=2:1)临床-期淋巴结肿大，肝脾肿大，骨髓累及胃肠道(淋巴瘤样息肉病)，口咽环,常见结外T细胞淋巴瘤的特点淋巴结外T细胞淋巴瘤本组19例，占总病例的28.8%（19/66），发病率虽然不高，但发病年龄差别大，累及的原发部位也更广泛，本组的情况就显示几乎所有年龄和所有结外外脏器均可发生T细胞淋巴瘤。原发部位部位以鼻、胃肠、皮肤、肝脾及含淋巴组织的器官多见。临床上常有发热、盗汗及体重下降等B症状，多表现一个侵袭性过程，同B细胞淋巴瘤相比更易复发。组织学病变也表现明显的多样性，瘤细胞常有不同程度的核异型性如曲核、多形核、间变核等，背景反应性的细胞也可很显著，部分有高内皮的血管增生或明显的血管坏死。,结外NK/T 细胞淋巴瘤：本组共5例，包括鼻腔3例、鼻咽和扁桃体各1例。基本上都位于中线部位，患者平均年龄45岁，3男2女。临床以坏死性肉芽肿为特点，并可检测到EB病毒的感染。病理组织学黏膜见形态多样的中等大或大小细胞混合性异型肿瘤细胞浸润，并以围绕血管生长和显著坏死为特征(图6)。免疫组化：CD3胞质阳性，细胞毒颗粒抗原CD56、GramB均阳性。,间变性大细胞性淋巴瘤：本组见4例,3男1女，分别位于胃体小弯、胃底、乙状结肠和左颌腮腺区。临床上为结节性肿物，可有溃疡形成，大体与癌不易区别，伴低热及体重下降。组织学见瘤细胞大小形态明显多形性，胞浆丰富，细胞间易黏附类似癌巢，常有较特征的肾形或胚胎样核、花环状多核巨细胞，近核有嗜酸性的核仁区(图78)。免疫组化：瘤细胞CD30呈膜点状（高尔器）阳性(图9)，ALK和EMA大部分阳性，而CK、CEA阴性。,淋巴母细胞性淋巴瘤：本组见2例，为11岁和13岁小孩，纵隔和胸壁肿物。病理表现为中等大小，胞质少，核染色质细腻的瘤细胞弥漫浸润，核分裂多见。免疫组化：CD3胞质阳性，胞核TdT阳性。,肠病型T细胞淋巴瘤和血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤：本组见这两种类型各1例。肠病型T细胞淋巴瘤1例曾作报道5，35岁男性，反复腹泻4月，因空结肠交界处及扁桃体多灶性浅表溃疡，肠穿孔入院，术后4月死亡。组织学见肠管和扁桃体均散在大小、核形不一致的异型肿瘤性淋巴细胞浸润，并片状凝固性坏死。免疫组化：CD45RO、CD3等T细胞标记多呈阳性，CD56、细胞毒颗粒相关蛋白(TIA-1)，颗粒酶B，穿孔素等