慢性阻塞性肺疾病全球倡议

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2014 年 1 月,该幻灯片仅用于学术和教学。 用于商业或推销时需获得GOLD的批准 。,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):,GOLD 的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病和死亡促进科研, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的定义,COPD，是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD患者气流受限发生机制,气流受限, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,肺实质损坏,肺泡连接减少弹性回缩力减少,小气道疾病,气道发炎气道纤维化、粘液栓气道阻力增加,COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD疾病负担,COPD 是全球死亡与伤残的主要原因.由于人口老龄化及持续暴露于危险因素，COPD负担预计在未来几十年里增加。COPD 增加全球经济负担., 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的危险因素,肺组织生长及发育性别年龄呼吸道感染社会经济地位哮喘/支气管炎 超敏反应慢性支气管炎,基因接触有害颗粒吸烟职业粉尘，有机或无机的由于排烟系统不好，造成烹饪、供热过程中生物质燃料燃烧产生烟雾污染室内空气室外空气污染, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 诊断与评估: 要点,任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。COPD评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。 COPD常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症状,慢性咳嗽,呼吸困难,暴露于危险因素,吸烟,职业,室内/室外空气污染,肺功能检查: 诊断所必须,COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的诊断,咳痰, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 气流受限评估: 肺功能检查,进行肺功能检查前，应该先给予少剂量短效吸入支气管扩张剂，以减少变异。吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限。如有可能，应该讲检测结果与年龄相关曲线进行校正，以避免对早期COPD造成过度诊断。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,肺功能检查: FEV1和FVC正常曲线,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容量（L）,时间（s）,FVC,5,1,FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,肺功能检查: 气流受限疾病,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56,正常,气流受阻, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,容量（L）,时间（s）,评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行：症状气流受限程度（使用肺功能检查）急性加重风险合并症,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估: 目的, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,The COPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰（痰量时多时少）等。呼吸困难: 渐进性, 持续性以及运动时加重是其特征。慢性咳嗽: 可能是间断性的或干咳慢性咳痰: COPD患者通常咳痰.,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的症状, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症状评估,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD测试评估 (CAT) or COPD 临床调查问卷(CCQ) or改良呼吸困难指数（mMRC）,COPD测试评估 (CAT): 8项参数评估COPD患者的健康状态。().COPD 临床调查问卷(CCQ): 自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(http:/www.ccq.nl). 呼吸困难症状评估使用改良版MRC指数：与健康状态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。,COPD诊断、管理及预防全球策略 症状评估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 改良版MRC问卷, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症状评估气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,根据肺功能检测结果，将气流受限严重程度分为4级，临界值分别为80%, 50% 30% 预测值,COPD诊断、管理及预防全球策略COPD患者气流受限严重程度分级*, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症状评估 气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）急性加重评估,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,依据急性加重史和肺功能检查。2次急性加重/年或 FEV1 50 %预测值提示高风险。COPD急性加重导致住院时患者死亡风险增加。,COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重风险评估,依据急性加重史和肺功能检查评估: 2次急性加重/年或 FEV1 2:症状/呼吸困难较重(B or D),首选评估症状, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,风险 (GOLD 气流受限分级),风险 (急性加重史),如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次导致住院:高风险(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导致住院):低风险(A or B),下面是急性加重评估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2 or 1 次导致住院1 (未导致住院)0,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。 1 次因急性加重导致住院考虑为高风险。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,COPD 患者因下列合并症风险增加: 心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管扩张这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 鉴别诊断: COPD与哮喘,哮喘, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆。,COPD诊断、管理及预防全球策略 其它检查,胸部X-线检查: 对确诊几乎没有帮助，但能够排除其它诊断，发现明显的并发症。肺容量及弥散能力: 帮助判定严重程度，但对COPD的管理没有必要.血氧监测和动脉血气分析: 血氧测定能够帮助检测血氧饱和度，是血氧治疗的需要。1-抗胰蛋白酶缺乏检查: 对于有该酶缺乏家族史的COPD患者进行该项检查.运动试验:通过步行距离的长短进行评估 (如6分钟步行试验)，客观地检测运动耐力，是健康状态和疾病进程的有效参数。综合得分: 几个参数 (FEV1, 运动耐力（通过步行距离或血氧峰值溶度）, 体重降低值等) 判定患者的死亡风险是否增加。, 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 要点,戒烟在很大程度上能够延缓COPD的病程。医疗工作者应该鼓励所有患者戒烟。 尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。 所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励他们保持适当运动活力。药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。 现存的COPD治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种., 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: COPD 治疗药物, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,这类药物主要用于控制COPD患者的症状。 按需处方支气管扩张剂，且其主要用于预防或减轻患者症状最基本的支气管扩张剂是抗胆碱能药物噻托溴铵、2激动剂、茶碱类或联合使用如何选择用药取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应（包括症状是否可控、不良反应）,COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 支气管扩张剂, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,长效吸入支气管扩张剂使用方便且在持续减轻患者症状方面比短效支气管扩张剂更有效。长效吸入型支气管扩张剂能够减少急性加重次数和住院次数，减轻症状及改善健康状况。 和加大支气管扩张剂药物剂量相比，与其他药物联合使用更能提高疗效，减少副反应,COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 支气管扩张剂, 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,当COPD患者FEV115小时/天）可提高生存率。辅助呼吸：无创通气，配合长期氧疗，对于有些患者，尤其是明显白天高碳酸血症症患者，可能有效果。康复治疗：各阶段患者均能够通过合理的体育锻炼提高运动耐力、改善呼吸困难和乏力等症状；最短的有效康复训练周期为6周。训练周期越长，获益越多；康复训练结束后，获益将逐渐减退。如果患者能坚持在家进行运动训练，其健康状态能维持在康复训练结束时的水平。手术治疗：肺减容术（LVRS），肺减容术比卫生保健治疗（不包括手术）要昂贵很多；对于重度COPD患者，肺移植术证明能够提高患者生活质量及肺功能。临终关怀：COPD为渐进性疾病。随着疾病的发展，患者的健康状态将逐渐变差，症状将逐渐加重，伴随着急性加重波动，因此，患者的死亡风险逐渐增加。发生急性加重而住院的COPD患者，渐进性呼吸衰竭，心血管疾病，恶性肿瘤及其它疾病是其死亡的主要原因。因此，临终关怀是重度COPD患者管理的重要内容。,COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 其它治疗, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,在预防和降低中，鉴别及减少暴露于危险因素。应根据个体的目前症状与未来风险进行有效的疾病管理。所有COPD患者都可从康复训练和日常锻炼中获益。药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。,COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD:要点, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,减轻症状提高运动耐力改善健康状态阻止疾病进程防治急性加重降低死亡率,COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD: 治疗目的, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗（表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序）,表7 稳定期COPD药物治疗方案,注1：SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂。注2：备选药物可单用，或与首选和第二选择药物联合应用。注3：表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序。,急性加重/年,0,CAT 10 mMRC 2,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prnor SABA prn,LAMA or LABA,LAMAorICS + LABA,COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗 推荐一线用药,A,B,D,C,LAMAand/or ICS + LABA, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2 or 1 导致住院1 (未导致住院),0,CAT 10 mMRC 2,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗 第二选择,A,B,D,C, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,LAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh orLABA and PDE4-inh,LAMA and ICS + LABAorICS + LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.,LAMA or LABA orSABA and SAMA,LAMA and LABA,急性加重/年,2 or 1 导致住院1 (未导致住院),0,CAT 10 mMRC 2,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗备选,A,B,D,C, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,SABA and/or SAMA茶碱,羧甲司坦SABA and/or SAMA茶碱,茶碱,SABA and/or SAMA茶碱,2 or 1 导致住院1 (未导致住院),急性加重/年,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD 急性加重后果, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,对生活质量造成负面影响,加重症状，影响肺功能,加速肺功能下降,增加死亡率,增加经济负担,COPD急性加重是指一种急性起病的过程，以患者呼吸症状恶化为特征，这种超出平时的波动范围，最终导致需要改变用药。,COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重期管理, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最常见的原因是呼吸道感染（病毒或细菌）。诊断有赖于患者主诉呼吸症状恶化，超出平常波动范围。急性加重管理目的是控制急性加重的影响，降低下次发生的风险.,COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重期管理: 要点, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,氧疗：根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度为88%-92%。支气管扩张剂：短效吸入2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物是治疗急性加重患者的首选支气管扩张剂。全身性糖皮质激素：全身性糖皮质激素能够加速患者康复，改善肺功能和动脉血氧浓度，以及降低早期复发的风险、降低失败治疗数和住院时间。推荐每天30-40mg强的松，疗程为10-14天。抗生素：如下患者应该给与抗生素治疗：有下列三个基本症状者：呼吸困难逐渐加重，痰液逐渐增多，痰化脓；病危，需要机械通气者。非介入辅助治疗(NIV) : 对COPD急性加重而住院患者：增加呼吸酸中毒, 降低呼吸率、呼吸窘迫严重程度、合并症及住院时长.降低死亡率和插管的需求.,COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重期管理: 治疗方案, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD常伴发其它疾病（合并症），这些合并症能够显著影响预后。一般情况下，合并症不应改变COPD的治疗，而COPD也不影响合并症的治疗。,COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,心血管疾病（包括局部缺血性心脏病、心力衰竭、房颤、高血压）是COPD的常见合并症，也可能是COPD最频繁、最重要的并发症。COPD患者中，禁用心血管选择性-受体阻滞剂。,COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,骨质疏松症和焦虑/抑郁，COPD常见合并症，通常未获得确诊，与较差的健康状态和进程有关。肺癌是COPD患者的常见并发症，是导致中度COPD患者死亡最主要的原因。重度感染，尤其是肺感染，也常与COPD伴发。COPD患者更容易患代谢综合征和糖尿病，且糖尿病很可能加速疾病进程。,COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节,定义和概述诊断与评估治疗选择稳定期COPD的管理急性加重期的管理合并症的管理哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS),Updated 2014, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 哮喘COPD重叠综合征, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GINA与学术委员会正在起草一章关于哮喘重叠综合征的内容。 有望在年会议记录上发表，并可在网站上获取。,的预防具有较强可能性，在资源分配中应给与优先考虑。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。不能忽视肺康复训练及体育锻炼的益处,COPD诊断、管理及预防全球策略2014: 总结, 2014 Global In