ACS患者他汀序贯治疗策略

ACS患者的他汀序贯治疗策略 从循证证据到临床实践,中国冠脉介入治疗20年成就斐然,更多患者获益2008年我国完成介入手术18.8万例，位居亚洲第一治疗更加规范经皮冠状动脉介入治疗指南（ 2009）发表加强开展PCI的医疗机构资质及术者要求技术日益提高PTCA 斑块消蚀技术 冠脉支架置入药物洗脱支架（DES）的广泛使用CTO的介入操作技术显著进步,在提高介入治疗技术同时进一步提升理念,关注病变,关注病人,以患者为中心，探索介入患者规范管理模式,术前,术中,术后,选择适宜的治疗方式规范围手术期药物治疗,完善术后随访管理,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者 30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,ACS患者需综合管理,1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B 血压、-blockerC 降脂、戒烟D 降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼,阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II(2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC),ACS患者他汀干预策略,早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！,1, 尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后,MIRACL： 早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLES I： 早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率（）,曲线在1个月就分离,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要,NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势,NCEP ATP III：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39CMAJ October 21, 2008; 179 (9),2, PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后,NAPLES IIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,阿托伐他汀N=338,安慰剂N=330,cTnI 3UNL患者的百分比,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,p 0.001(OR = 0.56; 95% CI = 0.40-0.78),%,阿托伐他汀N=338,安慰剂N=330,针对NAPLES II 专家述评,之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。 临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),/viewarticle/590450,ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天时联合主要终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),负荷量阿托伐他汀 *,0.52 (0.20-0.82),多个支架,2.4 (1.1-5.4),* P=0.041,Presented in ACC 2009,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀 *,0.17 (0.10-0.81),多个支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%,Presented in ACC 2009,针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评,“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用的药物。 我相信他汀正成为非常上游的治疗”,/viewarticle/590450,Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 2009,ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改善ACS患者预后,3 长期强化他汀治疗，显著改善远期预后,PROVE-ITIDEAL-ACS,PROVE IT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？,ACS住院10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,立普妥每日80mg,155天后随访调查,加替沙星400mg/天10天/月,加替沙星400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,PROVE IT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,研究设计：专门针对ACS患者,随访4.8年,随机分组,立普妥 80mg/天,辛伐他汀 20 - 40mg/天,IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者,患者群,主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）,IDEAL-ACS亚组分析：长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益,IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18% RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,ACS患者应坚持长期强化他汀治疗,“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”- Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.,ACS患者他汀序贯治疗策略建议,PCI术前2小时他汀强化阿托伐他汀 40mg/日,ACS患者入院立即启动他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）,MRICAL,依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？ A. 入院：立普妥80mg PCI术前2小时：立普妥40mg/日 PCI术后：立普妥40mg/日出院带药：立普妥40mg/日维持1个月 B. 入院：立普妥80mg PCI术前2小时：立普妥40mg/日 PCI术后：维持立普妥40mg/日出院带药：立普妥40mg/日1个月长期维持（二级预防）：立普妥20mg/日,依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？ 正确答案： B. 入院：立普妥80mg PCI术前2小时：立普妥40mg/日 PCI术后：维持立普妥40mg/日出院带药：立普妥40mg/日1个月长期维持：立普妥20mg/日,2. 因他汀在ACS和PCI围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在PCI围手术期使用的时机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？ A. 同意 B. 不同意,长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。,ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？,2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀,虽然目前的UA/NSTEMI指南