ACS抗血小板治疗时间的临床研究和指南推荐v

ACS抗血小板治疗时间的临床研究和指南推荐,重庆医科大学附属第一医院何泉 教授,主要内容,中国ACS患者抗血小板治疗现状是否令人满意？ACS患者双联抗血小板治疗的大型临床研究指南推荐的ACS抗血小板治疗方案总结,急性冠脉综合征（ACS）的病理生理基础是血栓形成，血小板活化在其形成过程中起着核心作用。因此，抗血小板治疗在ACS治疗中显得至关重要。,我国ACS患者抗血小板治疗现状是否令人满意？,300.2015.008.001,PCI：经皮冠状动脉介入治疗CABG：冠状动脉旁路移植术,CPACS：38%的ACS患者接受了血运重建治疗；而62%的患者仍使用保守药物治疗（其中，三级医院52%，二级医院79%）,2969 ACS患者,1808 ACS患者,1161 ACS患者,873 PCI/CABG,935 药物治疗,246 PCI/CABG,915 药物治疗,38%,62%,三级医院,二级医院,48%,52%,79%,Gao R, et al. Heart. 2008;94:554560.,21%,1850 药物治疗,1119 PCI/CABG,ACS治疗现状,300.2015.008.002,CPACS. Bi Y, et al. Am Heart J. 2009; 157(3): 509-516.,CPACS：中国ACS患者出院后1年使用指南推荐的抗血小板治疗较出院时明显下降,出院时（n=2901）,出院后随访6个月（n=2521）,出院后随访1年（n=2388）,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS）是一项多中心、前瞻性研究，登记入院的病患为疑似急性冠状动脉综合症患者。参加研究的医院共计51家，为市2、3级医院，每家医院至少收入50名ACS患者。研究旨在调查ACS患者的诊断、危险分层及处理现状，找出与现行指南的差距。研究发现，中国ACS患者出院后1年使用指南推荐的抗血小板治疗较出院时明显下降,92.7%,44.6%,88.2%,34.5%,87.3%,19.4%,300.2015.008.003,Rasoul S, et al. BMC Cardiovascular Disorders. 2007; 7: 8.,不同心梗患者死亡率曲线,更多NSTEMI患者未接受血运重建治疗，3年累积死亡率显著高于STEMI患者,一项荷兰研究共纳入824例ACS患者，包括241名NSTEMI患者（29%）及583名STEMI患者（71%）。NSTEMI患者较STEMI患者预后更差，这可能是由于治疗方式的不同。此研究目的为在未选择人群中，评估STEMI患者与NSTEMI患者的特征、治疗方式、终点结果之间的差异。研究指出，NSTEMI患者较少接受血运重建治疗（STEMI 87% vs. NSTEMI 58%, P0.001），并且在出院时氯吡格雷停药率更高（ STEMI 31% vs. NSTEMI 60%, P12个月的PCI-DES患者，24个月死亡率较提前停用氯吡格雷治疗的患者降低达3.5%,Eisenstein EL, et al. JAMA. 2007 Jan 10;297(2):159-68.,一项观察性研究入组4666名置入BMS（n=3165）或DES（n=1501）的PCI患者，旨在评估氯吡格雷的使用与长期临床结果的关联。528名置入DES使用氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗且无事件发生的患者在随访12个月时被分成2组：276名患者停用氯吡格雷改用ASA单抗治疗，252名患者继续使用双抗治疗。主要终点为随访24个月后死亡、非致死性心梗、死亡或心梗复合终点研究结果显示：随访24个月时，置入DES继续使用氯吡格雷超过12个月的患者较提前停用者死亡率显著降低达3.5%,3.5%,0,3.5%,300.2015.008.012,植入DES患者，氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗12个月，临床累积事件*发生率显著低于疗程不足12个月者,Sardella G, et al. J Interv Cardiol. 2012 Dec;25(6):596-603.,临床累积事件发生率（%）,P24个月），死亡、心梗或卒中复合终点研究结果显示：双联抗血小板治疗12个月以上（平均随访36个月）较不足12个月组显著降低主要心脑血管不良事件和非致死性心梗，且不显著增加出血事件发生率,(n = 133),(n = 139),300.2015.008.013,支架置入后，氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗12个月的患者，死亡、心梗发生率显著低于提前停用氯吡格雷者,Faxon DP, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:372-380.,一项美国研究入组29175名PCI治疗患者，其中14925（51%）名患者置入DES，14250（49%）名患者置入BMS，旨在研究双抗治疗1年后的获益。研究结果包括复合死亡终点或急性心梗，重新诊断为需接受血运重建（PCI、CABG）、缺血性卒中、大出血住院。患者被分成2组：阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月组（n=10095），12个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组（n=19080）研究结果显示：相比氯吡格雷治疗12个月的患者，继续使用氯吡格雷治疗12个月以上的患者心梗、死亡发生率显著降低。该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率,氯吡格雷使用12个月,氯吡格雷使用12个月,发生率（%）,发生率（%）,DES死亡,BMS死亡,DES死亡或心梗,BMS死亡或心梗,时间（月）,时间（月）,30%,27%,15%,12%,300.2015.008.014,2014年11月AHA年会公布：双联抗血小板治疗里程碑研究DAPT研究结果,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较,300.2015.008.015,DAPT 实验设计,25682例患者,排除：2816例患者置入BMS,22866例患者置入DES,排除： 5261例不合格患者 7644例合格但没有被随机化的患者,9961例患者在12个月时被随机化,R,ASA+噻吩吡啶（n=5020）,ASA+安慰剂（n=4941）,双联抗血小板治疗DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终点为随机化治疗期间（12-30个月）支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件（复合死亡、心梗或卒中）。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率（根据GUSTO评估标准），出血同时采用BRAC评估标准。研究入组25682名患者，12个月时，共计9961名患者被随机分配到ASA+噻吩吡啶组（n=5020）和ASA+安慰剂组（n=4941）。GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC：出血学术研究联合会标准,随访至30个月,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.016,DAPT 入组患者特征,两组患者基线特征相似,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.017,DAPT 涉及的支架类型与用药方案,DES类型：西罗莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、依维莫司洗脱支架,用药方案： 噻吩吡啶类：氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天（60kg以下患者5mg/天） 阿司匹林：75-162mg/天,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.018,研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%（0.4% vs 1.4%，P0.001）,DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71%,累积风险（%）,登记后时间（月）,DAPT12个月DAPT30个月,1.4%,HR 0.29, 95% CI (0.17, 0.48)P0.001,0.4%,71%,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.019,研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（MACCE）达29%（4.3% vs 5.9%，P0.001）。中重度出血为30个月组2.5% vs. 12个月组1.6%，P=0.001,DAPT30个月较12个月进一步减少MACCE风险达29%,登记后时间（月）,DAPT12个月DAPT30个月,5.9%,4.3%,HR 0.71, 95% CI (0.59, 0.85)P0.001,MACCE：主要严重心脑血管事件,累积风险（%）,29%,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.020,研究结果显示： DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（MACCE）达29%（4.3% vs 5.9%，P0.001）。中重度出血为30个月组2.5% vs. 12个月组1.6%，P=0.001。GUSTO定义的严重出血无显著增加 单向 P=0.70为非劣性,DAPT 12-30个月出血终点,出血并发症,继续噻吩吡啶治疗（n=4710）,安慰剂（n=4649）,GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准；BRAC：出血学术研究联合会标准,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.021,第一年随机后入组病患无严重心脑血管不良事件、无支架内血栓、无中重度出血，后续研究需囊括晚期不良事件发生率低的患者虽然研究未量化缺血和出血的净效应，但决策分析表明：心血管事件发生率的绝对差异很小，可能足以抵消出血风险研究包括4类药物洗脱支架（依维莫司、紫杉醇、佐他莫司、西罗莫司），两种P2Y12血小板抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷）。研究结果是否同样适用于其他支架和非噻吩吡啶类P2Y12血小板抑制剂是未知的受试者不是随机被分配到特定的噻吩吡啶类药物或支架类型，因此不同支架类型或药物之间的直接比较可能不明确，不同亚组间的治疗效果可能评估不足,DAPT 实验局限性,Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,300.2015.008.022,指南推荐的ACS抗血小板治疗方案,指南推荐的抗血小板治疗药物,抗血小板治疗为指南推荐的ACS治疗方案之一 如无禁忌症，ACS患者应在阿司匹林基础上联用P2Y12受体抑制剂（I, B）1, 2,P2Y12受体抑制剂,替格瑞洛,普拉格雷,氯吡格雷,1. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.2. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.,300.2015.008.023,Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.,针对UA/NSTEMI患者,如无禁忌证，所有NSTE-ACS患者应在阿司匹林基础上联用P2Y12受体抑制剂维持治疗至少12个月。P2Y12受体抑制剂包括： 氯吡格雷：首负荷剂量300mg，之后75mg/天维持治疗 替格瑞洛：首负荷剂量180mg，之后90mg/次，2次/天维持治疗 对于阿司匹林过敏或胃肠道不耐受患者，使用氯吡格雷代替,2014AHA/ACC NSTE-ACS 指南,300.2015.008.024,OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.,针对STEMI患者,行PCI后，应给予阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗至少12个月 P2Y12受体抑制剂包括： 氯吡格雷：75mg/天 普拉格雷：10mg/天 替格瑞洛：90mg/次，2次/天,2013ACCF/AHA STEMI 指南,300.2015.008.025,2