局解腹部

第四章 腹 部,授课教师：黄大元吉首大学医学院,Abdominal,局部解剖学,目的要求：掌握：1、腹前外侧壁层次和常用的腹部手术切口。2、腹股沟管的位置、体表投影、构成及其内容。3、腹股沟区的薄弱处。4、胃、肾、胆总管各段的毗邻，掌握肝门和肾门的概念。5、十二指肠悬韧带的位置、组成及其临床意义。6、阑尾的位置、体表投影、系膜和血管。7、腹膜后隙的境界及主要内容。熟悉：1、腹膜形成的结构。2、胰的位置、分部及毗邻。了解：腹部的境界、体表标志及分区；腹前外侧壁浅筋膜的特点；腹直肌鞘的构成；胃的血管分布；肝的分叶和分段；门静脉的组成、属支及门-腔静脉间的侧支吻合部位；腹膜的配布，腹膜与器官被覆情况。腹膜腔的分区及网膜囊的境界、网膜孔的位置。,1、腹壁境界,下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴 至第5腰椎棘突的连线,腹部：位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器等,第一节 概 述,一、境界,2、腹腔境界：,上界借膈肌与胸腔相隔，下界以骨盆上口为界移行为盆腔,上界：胸剑结合、肋弓、第11肋软骨前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线,二、分区,腹壁分部（腋后线）,腹前外侧壁,腹后壁,（二）浅筋膜： 腹壁下部（脐平面以下）分两层： 浅层称Camper筋膜，富含脂肪 深层称膜性层（Scarpa 筋膜），富有弹性纤维，在中线与白线相连，两侧向下在腹股沟韧带下方一横指附着股部的深筋膜（阔筋膜），耻骨联合与耻骨结节之间的膜层并不附着，而继续向下至阴囊，与阴囊肉膜和会阴部浅筋膜的深层Colles筋膜相延续，Scarpa 筋膜下隙与会阴浅隙相交通。,第二节 腹前外侧壁,（一）皮肤：薄富有弹性、临床上常用于皮瓣移植。除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。,一、层次,腹前外侧壁从浅至深依此为:皮肤、浅筋膜、深筋膜、腹前外侧肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪组织及壁层腹膜构成。,浅层：Camper筋膜 深层：Scarpa筋膜,起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。,1、浅动脉：,腹壁浅动脉：,起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部。,旋髂浅动脉：,2、浅静脉：多在脂肪层,脐以上：,胸腹壁静脉 汇入腋静脉；,腹壁上静脉 汇入胸廓内静脉。,脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。,脐以下：,腹壁浅静脉 注入大隐静脉,腹壁下静脉 注入髂外静脉,人为导致肝硬化的狗,肝硬化静脉曲张,T7：剑突平面 T10：脐平面 T12：髂前上棘平面 L1：腹股沟平面,3、浅淋巴管：,脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下入 腹股沟浅淋巴结。,4、皮神经：,（三）肌层 腹直肌及3层扁肌组成,1、腹直肌,腱划,2、腹外斜肌,1）腹股沟管浅环：,为在耻骨结节 外上的一个三角形裂隙，由 外侧脚、内侧脚、脚间纤维和反转韧带 共同围成。,2）反转韧带 （Colles韧带）3）腹股沟韧带4）腔隙韧带（陷窝韧带）5）耻骨梳韧带（Cooper韧带）6）精索外筋膜,（三）肌层,腹股沟管浅环,反转韧带,3、腹内斜肌 4、腹横肌 1）腹股沟镰（联合腱） 2）提睾肌,（四）腹横筋膜：形成结构：腹直肌筋膜、腹股沟管后壁、腹股沟管深环、凹间韧带和精索内筋膜,5、腹膜外筋膜:,腹膜外脂肪：填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织此层疏松，且易与周围组织分离，临床上作膀胱等手术时，可在腹膜外进行而无需经过腹膜腔。,内有髂外血管及分支，髂外淋巴结，生殖股神经，脂肪等。在下腹部男性有输精管。,1、皱襞：脐正中襞内含脐尿管索；脐内侧襞含脐动脉索；脐外侧襞包裹腹壁下血管。 2、窝：腹膜沟外侧窝：脐外侧襞外侧，对着深环； 腹股沟内侧窝，外侧襞内侧，对浅环和海氏三角； 膀胱上窝。,腹膜沟外侧窝,腹股沟内侧窝,膀胱上窝,（六）壁腹膜 脐以下形成5条皱襞，襞下端和腹股沟韧带上方有6个窝。,（七）腹前外侧壁深层的血管和神经,起自髂外动脉，为此区的深部结构（肌肉、髂骨等）的营养血管。,1、血管,1）腹壁上动脉2）腹壁下动脉-该动脉是术中确诊直疝与斜疝的关键，腹穿时注意勿伤及此动脉。,3）旋髂深动脉：,腹壁下动脉,旋髂深动脉,腹腔穿刺在何处进针？,、神经 （）髂腹下神经： 髂前上棘内侧cm处穿入腹内斜肌与腹横肌之间，腹股沟管浅环上方3 4 cm处穿出。分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉（）髂腹股沟神经： 在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，行于精索上方，出腹股沟管浅环。分布于阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁下部的肌肉。,（）生殖股神经： 在髂总血管附近分为生殖支和股支。 生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。 分布于提睾肌和阴囊肉膜。,（一）腹直肌鞘sheath of rectus abdominis,二、局部结构,腹外斜肌腱膜前层腹内斜肌腱膜的前层腹内斜肌腱膜的后层后层腹横肌腱膜弓状线或半环线,（二）白线和脐环： 3块阔肌腱膜在中线上会合。上宽下窄，少血管。在脐周形成脐环。,（三）腹股沟区,1、境界： 上界：髂前上嵴至腹直肌外侧缘水平线；内侧界：腹直肌外侧缘；下界：腹股沟韧带2、层次结构：1、皮肤、浅筋膜； 2、腹外斜肌腱膜； 3、腹内斜肌和腹横肌； 4、腹横筋膜；5、腹膜外筋膜；6、壁腹膜,腹外斜肌在此处移行为腱膜；腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,3、腹股沟区生理性薄弱的因素,腹股沟管前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌,浅环：腹股沟管,（四）腹股沟管 是腹外斜肌腱膜 与腹横筋膜之间的裂隙。有4壁2口。 内容：髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支，男性：精索；女性：子宫圆韧带,腹股沟管上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘,腹股沟管下壁：腹股沟韧带,腹股沟管后壁：腹横筋膜、联合腱内口：腹股沟管深环,（五）腹股沟三角（Hesselbach三角）,是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。腹壁下动脉外侧为腹股沟管深环。,特点：无腹肌，腹横筋膜薄，腹股沟管浅环恰在此区,易发生腹股沟直疝。,斜疝、直疝的比较 斜疝 直疝 脱出部位 深环 腹股沟三角与腹壁下动脉关系 外侧 内侧与腹膜凹陷关系 从外侧窝脱出 从内侧窝脱出疝脱出的方向 自外上方内下方 向前突出是否入阴囊 是 否回纳难易度 不易回纳 易回纳好发年龄 青壮年 老年人,腹股沟疝,手术时如何鉴别腹股沟直疝和斜疝？,斜疝,直疝,腹部常用手术切口及层次,经腹直肌切口麦氏切口耻骨上正中切口腹股沟疝手术切口,经腹直肌切口皮肤 浅浅筋膜腹直肌鞘前层腹直肌腹直肌鞘后层腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜 深,腹部常用手术切口及层次,麦氏切口 皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜,腹部常用手术切口及层次,浅,深,耻骨上正中切口 皮肤浅筋膜腹白线腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜,腹部常用手术切口及层次,浅,深,腹股沟疝手术切口 皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜及浅环 腹横筋膜 腹膜外组织 壁腹膜,腹部常用手术切口及层次,三、睪丸下降与腹股沟疝的关系,腹膜形成鞘突，随睾丸下降，最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁，形成鞘韧带。睾丸下降不到位，为隐睾。鞘突未闭锁，可致先天性腹股沟斜疝或鞘膜积液。,胚胎早期睾丸位于腹后壁，3个月末降至髂窝，7个月到腹股沟管深环，出生前降入阴囊。,临床联系：右侧睾丸下降较左侧的慢，鞘突闭锁时间相对较迟，故右侧斜疝较左侧的多。,皮肤,皮肤,浅筋膜,肉膜,腹外斜肌,精索外筋膜,腹内斜肌、腹横肌,提睾肌,腹横筋膜,精索内筋膜,壁腹膜,腹膜鞘突,鞘韧带,壁层,睾丸鞘膜,脏层,鞘膜腔,阴囊壁,精索被膜,皮肤,皮肤,浅筋膜,肉膜,腹外斜肌,精索外筋膜,腹内斜肌、腹横肌,提睾肌,腹横筋膜,精索内筋膜,壁腹膜,腹膜鞘突,睾丸鞘膜,鞘膜腔,阴囊壁,精索被膜,第三节 结肠上区,介于膈与横结肠及其系膜之间。包含食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。,一、食管腹部长约1cm，食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃底间有贲门切迹为界。食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。,二、胃,（一）位置与毗邻,1、位置：,大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧。,2、毗邻： 胃前壁右侧有左半肝、左侧上部为膈，下部与腹前壁相接触。胃后壁隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、 横结肠及其系膜相毗邻。这些器官共同形成胃床,（二）网膜与韧带 网膜是连于胃大、小弯的双层腹膜。分大、小网膜。,前两层是胃前后壁浆膜的延续，至脐平面向后反折，向上附着于横结肠，形成后两层。前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结肠韧带,1、大网膜：连接胃大弯与横结肠之间，由层腹膜折叠而成。,2、小网膜：是连接膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。肝胃韧带：为左侧的大部分，是从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯。肝十二指肠韧带：右侧的小部分，从肝门连于十二指肠上部。小网膜右侧为游离缘，其后方是网膜孔。,小网膜和胃后方有网膜囊。,3、网膜囊omental bursa位置与境界：前壁：小网膜、胃后壁腹膜、大网膜前2层；后壁：大网膜后2层、横结肠系膜覆盖的器官上壁：膈腹膜下壁：大网膜返折处左界：胃脾韧带、脾和脾肾韧带；右侧：网膜孔通大腹膜腔。,4、胃脾韧带：胃大弯连于脾门。内有胃短血管、胃网膜左血管。5、胃膈韧带：胃底连于膈下，内有胃后血管。6、胃胰韧带：幽门窦后壁至胰头、胰颈。,（三）血管与淋巴、动脉：有条胃左动脉：行于肝胃韧带内，发出食管支，支至胃前、后壁。胃右动脉：起点不甚恒定。行于肝胃韧带内，分支至胃前、后壁。胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。,胃网膜右动脉：行于胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。胃网膜左动脉：经胃脾韧带再入胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。 胃网膜左、右动脉终支吻合成胃大弯动脉弓。胃短动脉：35支，行于胃脾韧带内，分布于胃底前、后壁。,2、静脉：胃左静脉和胃右静脉（收纳幽门前静脉）注入肝门静脉；,胃后动脉：出现率约70%，经胃膈韧带内至胃后壁。,胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉注入脾静脉胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。,3、淋巴结： （1） 胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。 （2）胃网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，输出管注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。,（3）贲门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。,（五）神经：,1、交感神经,T6-10,内脏神经,腹腔丛、节,胃,2、副交感神经：,迷走神经的胃前支（起自前干）和胃后支 （起自后干）。,三、十二指肠位置 （一）分部及毗邻 1、上部：十二指肠球。 （1）位置：平对第1腰椎。,下方：胰头、胰颈；后方：胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉相邻。,（2）毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔；,2、降部：（1）位置：第2腰椎右侧，起自十二指肠上曲脊柱右侧第3腰椎水平向左形成十二指肠下曲。,外侧：结肠右曲后方：右肾门、肾蒂、输尿管,（2）毗邻：前方：横结肠及其系膜，上半有肝右叶，下半有肠袢,内侧：胰头、胰、胆总管,3、水平部（横部）：10-12cm （1）位置：横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。 （2）毗邻：上方：胰头、钩突 后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉； 前方：肠系膜上动脉、静脉。 此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，易引起Wilkie综合症。,4、升部：2-3cm 在脊柱左侧上升，至第2腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠。是空肠起始的标志。,十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。,（二）十二指肠悬肌 位于十二指肠上襞右上方的深部，将十二指肠空肠曲悬吊于右膈脚上。,（三）血管1、动脉：胰十二指肠上前、后动脉 胰十二指肠下动脉 十二指肠上动脉、十二指肠后动脉、 胃网膜右动脉的分支。2、静脉：与动脉伴行、同名，汇入肠系膜上静脉。,三、肝（一）位置与毗邻 1、位置,大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。,2、毗邻： （1）上方：有膈、膈上为右肋膈隐窝、右肺底、心 （2）后缘：邻食管腹部。与相邻， （3）下面：胆囊、下腔静脉、右肾、右肾上腺、结肠右曲、十二指肠上部、幽门、胃前壁,（二）韧带与膈下间隙： 1、肝的韧带： 镰状韧带，左、右冠状韧带，左、右三角韧带， 肝圆韧带，肝胃韧带，肝十二脂肠韧带。,2、膈下间隙介于膈和横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙：借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙 、左肝上后间隙。肝下间隙：以肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾隐窝）和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。,（三）肝门和肝蒂 1、肝门、肝蒂 在肝门处肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。 三者的汇合或分叉点，肝左、右管最高，肝门静脉次之，肝固有动脉最低。 在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧。,2、第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。,3、第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。,(四）分叶与分段,1、肝段的概念：肝内的管道有2大系统 （1）肝静脉系统：肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉 （2）Glission系统：由血管周围纤维囊（Glission囊）包绕肝门静 脉、肝动脉和肝管形成。,肝段是依Glission系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的。 Glission系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。,尾状叶（段） 左外上段（段） 左半肝 左外叶 左外下段（段） 左内叶（段） 右前下段（段） 右前叶 右前上段（段） 右半肝 右后下段（段） 右后叶 右后上段（段）,2、常用的是Couinaud的5叶8段分法。,（1）肝上面,右后上段,右后下段,右前叶,左内叶,左外上段,左外下段,（2）肝下面,右后下段,右后上段,右前下段,左内叶,左外下段,左外上段,3、肝叶、肝段划分方法（1）正中裂median fissure 又称主门裂或Cantlie线，内有肝中静脉走行。在膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线（2）背裂dorsal fissure 它上起左、中、右出肝处 ，下至第一肝门（3）左叶间裂left interlobar fissure 于脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂 （4）左段间裂left intersegmental fissure 于膈面为下腔静脉左壁至左缘上中交点的连线（5）右叶间裂right interlobar fissure 又称右门裂，内有肝右静脉走行，在膈面为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中交点的连线（6）右段间裂right intersegmental fissure 又称横裂，在脏面为肝门右段至右缘中点的连线，转至膈面，连至正中裂。,（五）肝的淋巴回流：,1、浅组淋巴管,膈面,脏面：,后组：注入膈上淋巴结,左组：胃左淋巴结,右组：注入主动脉前淋巴结,注入肝淋巴结,2、深组淋巴管,升干：纵隔后淋巴结,降干：肝淋巴结,五、肝外胆道,（一）胆囊,1、位置：,胆囊窝内,2、分部：,底、体、颈,上方：肝下方：十二指肠上部及横结肠左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁,3、毗邻：,胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏面围成， 其内通过胆囊动脉。,胆囊管：内有螺旋状黏膜皱襞，称Heister瓣。 以锐角与肝总管汇合成胆总管,（二）肝管、肝总管及胆总管1.肝管2.肝总管：前方有时有胆囊动脉或肝右动脉通过。,Oddi括约肌包括胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌三部分。,3.胆总管：,分4段,（1）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内,（2）十二指肠后段：十二指肠上部后面，走在下腔静脉的右前方，肝门静脉的右侧。,（3）胰腺段：在胰头后或胰与十二指肠之间后方。,（4）十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部内侧壁，与胰管汇合，形成肝胰壶腹。,六、胰 （一）位置、分部与毗邻： 胰横位于腹上区和左季肋区、平对第12腰椎，网膜囊的后面。 1、胰头：被十二指肠环绕。胰头下部向左突出，伸入肠系膜上动、静脉的后方，称为钩突。,前面有横结肠系膜越过，邻空肠； 后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管。,2、胰颈：前上方有幽门、后面右肠系膜上静脉通过，并在此与脾静脉汇合成肝门静脉。,前方：隔网膜囊与胃相邻；后方：腹主动脉、脾静脉、左肾、左肾上腺；上缘：与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉沿上缘向左走行；,3、胰体：位于第1腰椎平面。,4、胰尾：末端达脾门，位于脾肾韧带内。 下方：与结肠左曲相邻； 后面：左肾、左肾上腺； 前面：脾动静脉。,（二）胰管和副胰管,胰管：贯穿胰腺全长。副胰管：位于胰头上部,（三）血管及淋巴： 胰的动脉有胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉、脾动脉分支。,胰实质内的淋巴注入胰上、下淋巴结、脾淋巴结，最后入腹腔淋巴结。,七、 脾 （一）位置和毗邻 1、位置：,（2）脏面：前上方邻接胃（胃底）， 后下方与左肾、左肾上相邻；（3）下方：结肠左曲；（4）脾门：邻近胰尾。,2、毗邻：,（1）膈面：与膈、膈结肠韧带接触；,（二）韧带,有4条韧带：,胃脾韧带膈脾韧带脾肾韧带脾结肠韧带,（三）脾的血管：,脾动、静脉,八、肝门静脉,（一）组成与类型：,通常由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。 由于肠系膜下静脉和胃左静脉注入肝门静脉的部位不同，可有多种类型。,（二）位置：,以胰颈后方最为多见，也可在胰头后方，或在颈与体交界的后方汇合。,（三）属支：有7条：肠系膜上静脉肠系膜下静脉胃左静脉胃右静脉胆囊静脉附脐静脉脾静脉。,结肠下区介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间。 包括左、右结肠旁沟，左、右肠系膜窦，空、回肠、盲肠 、阑尾、结肠，分布于肠的血管和肝门静脉等。,第四节 结肠下区,一、空肠和回肠,（一）位置与形态结构,上端于第2腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲、下端至右髂窝续于盲肠。 近侧2/5为空肠、 远侧3/5为回肠。,X线片上将小肠分为6组。 1组为十二指肠， 2、3组为空肠， 4、5、6组为回肠。,（二）肠系膜,肠系膜根： 起自第2腰椎左侧，止于右骶髂关节前方，长约15cm。 肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠的区域分为左、右肠系膜窦。,肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等。 肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁。系膜三角对应肠壁无浆膜，小肠切除时应妥善缝合，否则易形成肠瘘。,系膜三角左、右肠系膜窦位置及交通,左肠系膜窦感染易蔓延至何处？,左肠系膜窦：,介于降结肠、肠系膜根、横结肠及其系膜的左侧半、乙状结肠及其系膜之间，向下通盆腔，炎症蔓延。,右肠系膜窦： 位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜右侧半之间，近乎封闭，渗出液易积聚。,（三）血管、淋巴及神经,动脉弓,1、动脉,空、回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约1218条。,末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁。直动脉间缺少吻合。扇形切除，对系膜缘的肠壁应多切除一些，保证肠壁血供。,弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧1/4段可达4级或5级弓。,肠切除吻合术应如何进行？,2、静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉。,3、淋巴：肠系膜淋巴结 肠系膜上淋巴结 肠干 腹腔淋巴结,4、神经： 交感神经来自脊髓911胸节，经交感干、内脏大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩。 副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。 感觉神经随交感和副交感神经走行。,二、盲肠和阑尾 （一）盲肠：,位于右髂窝内，高位者可达肝下，低位者可入盆腔，为腹膜内位器管，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称移动性盲肠。,回肠末端开口于盲肠，为回盲口，有上、下2片回盲瓣。,肠壁表面有3条结肠带，下端会聚于阑尾根部。 肠腔内面后内侧壁上有阑尾口。,回盲部肠套叠较多见,（二）阑尾 1、位置：,位于右髂窝，附于盲肠下端后内侧壁上。 阑尾远端位置可变， 常见位置有回肠前位：28%；盆位：26%；盲肠后位：24%；回肠后位：8%；盲肠下位：6%等。 阑尾根部的位置不变，其体表投影：McBurney点和Lanz点,2、阑尾动脉：起自回结肠动脉，行于阑尾系膜的游离缘。,3、阑尾静脉：,阑尾静脉,回结肠静脉,肠系膜上静脉,肝门静脉,肝门静脉左、右支,肝,化脓性阑尾炎细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿。,三、结肠（一）分部、位置及毗邻,1、升结肠一般无系膜，长1220cm，在肝下面形成结肠右曲。内侧为右系膜窦、回肠袢；外侧为右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向上通右髂窝、盆腔。升结肠病变可累及腹膜后隙、肝下、以至盆腔。,2、横结肠：有系膜，呈弓形。上方有肝、胃；下方有空、回肠。结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连。 3、降结肠：无系膜。内侧为左肠系膜窦、空肠袢，外侧为左结肠旁沟。向下通盆腔。 4、乙状结肠：自左髂嵴至第3骶椎。横过髂血管、输尿管的前方。有系膜，活动性大。,左、右结肠旁沟内积液可能流向何处？,（二）血管： 1、动脉： 来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。 来自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。,他们的分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘动脉。,3、边缘动脉：发出直动脉，环绕肠管并进入肠脂垂。手术时不可随意牵拉肠脂垂。,4、静脉与同名动脉伴行。,（三）淋巴,结肠壁上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结肠系膜上、下淋巴结,分4级淋巴结,腹膜后间隙：介于壁腹膜与腹内筋膜之间。 上起膈，下至骶骨岬，两侧连于腹膜外筋膜。 向上经腰肋三角与后纵隔相通，向下与盆腔腹膜后间隙相通。 内有胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、神经和淋巴结等。手术切口,一、概述：,第五节 腹膜后间隙,7.5-8.5cm 2.5cm,平T11,平L3,1、位置：脊柱两侧；左肾高（ T11 L2） ，右肾低（ T12 L3 ）；上端近，下端远；第12肋斜过左肾后面中部，右肾后面上部。,二、肾,（一）位置与毗邻：,两肾门相对（ L1），其体表投影：在腹前壁位于第9肋前端，在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。,2、毗邻：,两肾毗邻共同点：上方-肾上腺下内方-肾盂、输尿管内后方-交感干内侧-大血管，左有腹主动脉，右有下腔静脉。,两肾后面都有第12肋，第12肋以上与膈、胸膜腔相贴，第12肋以下为肋下血管、神经、肌。,自内向外排列为：腰大肌及生殖股神经；腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经；腹横肌,上部：胃后壁、脾 左肾前面 中部：胰尾 下部：空肠袢及结肠左曲 上部：肝右叶 右肾前面 中部内侧缘：十二指肠降部 下部：结肠右曲,两肾前面毗邻不同。,（二）肾门、肾窦、肾蒂,1.肾门2.肾窦3.肾蒂,由前向后：肾静脉、 肾动脉、 肾盂,由上向下：肾动脉、 肾静脉、 肾盂,（三）肾血管肾段,1、肾动脉和肾段,肾动脉平对第1-2腰椎间盘起于腹主动脉。 右肾动脉长，经下腔静脉后方入肾。少数2支，偶见多支。 入肾门前先分为前、后2干，再分为肾段动脉。,肾段：每条肾段动脉分布的肾实质区域称肾段。共5段：上段、上前段、下前段、下段、后段,肾段动脉有5支，其间缺乏吻合。,肾动脉的变异：常见上极动脉、下极动脉，多起自肾动脉、腹主动脉、腹主动脉与肾动脉起始部的交角处。,左睾丸（卵巢）静脉、 左肾上腺静脉； 可与周围的静脉吻合， 左肾静脉约有半数以上与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。,2、肾静脉,（1）肾内静脉无节段性分布，有广泛吻合。,（2）左、右肾静脉的属支不同,右肾静脉：无肾外静脉汇入,左肾静脉属支有：,（四）被膜,1、肾筋膜：分前、后层。在肾的外侧两层融合，续于腹横筋膜。,在内侧，前层越过腹主动脉和下腔静脉前方与对侧相连。,后层与腰大肌、腰方肌筋膜汇合附着于椎体。,上方，前后两层融合与膈下筋膜相续下方，两层分离，前层消失于髂窝的腹膜外筋膜中；后层与髂筋膜相愈着。前、后层的间隙向下通直肠后隙。可做腹膜后充气造影。肾筋膜发出许多纤维束，穿过脂肪囊，连于纤维囊，有固定作用。腹壁肌薄弱，脂肪囊薄时可致肾下垂。,2、肾脂肪囊（肾床）：,成人厚2cm，后面和边缘更为发达，支持保护作用。,3、纤维囊：,易于剥离，外伤时，肾部分切除时应缝合。肾下垂时可固定。,分部,腹部盆部壁内部,三个狭窄, 肾盂与输尿管移行处 与髂血管交叉处 壁内段,输尿管结石易滞留在什么部位？,三、输尿管腹部,（一）输尿管的形态：,3部3狭窄,（二）输尿管腹部的毗邻,1、左侧前方：十二指肠空肠曲、左结肠血管、左睾丸（卵巢）血管、乙