妊娠期高血压及子痫的急救流程.ppt

妊娠期高血压疾病,概述,妊娠期高血压疾病（Hypertensivedisordersinpregnancy）是妊娠期特有的疾病主要特征为水肿、高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、全身重要脏器功能衰竭，甚至母婴死亡。,概述,高危因素：初产妇年龄：孕妇小于18岁或大于35岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病肥胖、营养不良、低社会经济状况等。,病因,1、异常滋养层细胞侵入子宫肌层胎盘不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉子宫螺旋动脉发生改变动脉粥样硬化狭窄闭锁胎盘血流量灌注减少一系列症状,病因,2.免疫机制同种异体移植1）母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足，使保护性作用减弱。2）蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱，巨噬细胞被激活释放细胞因子含量增加，造成毛细血管高凝状态及通透性增加。3）HLA-DR4出现频率增高,病因,3.血管内皮细胞受损血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）产生血管舒张因子前列环素(PGI2)产生提高血管紧张素II的敏感性-血压升高,病因,4.遗传因素5.营养缺乏低蛋白血症，钙、镁、锌、硒等缺乏6.胰岛素抵抗高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响PGE2的合成，增加外周血管阻力，升高血压。7其他和血清抗氧化剂活性、血浆高半胱氨酸浓度有关,病理生理变化,全身小血管痉挛为本病的基本病变脑：脑血管痉挛通透性增加水肿充血、局部缺血血栓形成及出血肾：血管痉挛通透性增加蛋白尿血管痉挛肾血流量及肾小球滤过量下降尿酸升高肌酐升高,心血管：血管痉挛血压升高外周阻力增加心肌收缩力和射血阻力增加心排出量明显减少血管痉挛通透性增加血管内液进入细胞间质心肌缺血间质水肿心力衰竭肝脏：肝功能异常，门静脉周围出血，肝包膜下血肿,病理生理变化,病理生理变化,血液：1容量血管痉挛通透性增加血液浓缩血细胞比容2凝血高凝状态，主要表现为血小板减少、肝酶升高、溶血（HELLP综合征）,病理生理变化,内分泌及代谢：盐皮质激素去氧皮质酮增加钠潴留代谢性酸中毒,病理生理变化,子宫胎盘血流灌注：1血管痉挛胎盘灌注下降2异常滋养层细胞侵犯子宫螺旋小动脉直径变小,粥样硬化导致胎盘功能下降胎儿生长受限胎儿窘迫胎盘床的血管破裂,胎盘早剥重者母儿死亡,分类,妊娠期高血压血压140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；可伴有上腹不适或血小板减少子痫前期轻度：血压140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白300mg/24小时或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适或头痛等症状重度：血压160/110mmHg；蛋白尿2.0g/24小时或（+）；血肌酐106umol/l；血小板100X109/L;血LDH升高；血清转氨酶升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；妊娠20周以后突然出现尿蛋白增加,或血压进一步升高或血小板5g中枢神经系统功能障碍或脑血管意外少尿，24小时尿3.6，血浆粘度1.6和（或）血细胞比容0.35者，提示孕妇有发生子痫前期的倾向。尿钙排泄量:尿Ca/Cr0.04,处理,（一）妊娠期高血压休息：左侧卧位，保证足够睡眠。饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，一般不必限盐。间断吸氧药物:一般不需要药物治疗。对精神紧张、睡眠不佳者可给镇静剂：如地西泮。密切监护母儿状态终止妊娠：病情控制后一般于37周后或胎儿成熟时考虑终止。,处理,（二）子痫前期治疗原则解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠,1.解痉首选硫酸镁指征：子痫抽搐；重度子痫前期；子痫前期临产用法：首次负荷量：25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml，静注（不小于5-10分钟）维持量：25%硫酸镁60ml+5%GS500ml静滴，速度1-2g/h，每日用量15-20g。日用限量25-30g。,药物治疗,硫酸镁作用机理a.镁离子能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛。b.镁离子使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，痉挛解除，血压下降。c.镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平降低，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤d.提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢e.镁依赖的三磷腺苷酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的。,药物治疗,药物治疗,硫酸镁毒性反应,正常孕妇镁离子浓度0.751mmol有效浓度23.5mmol超过5mmol即可发生镁中毒超过6mmol呼吸抑制超过12mmol心跳停止，甚至死亡中毒现象首先膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现心率减慢，全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤停。,硫酸镁注意事项,用药前及用药过程中应注意以下内容：膝反射必须存在呼吸16次/分尿量每小时不少于25ml或24小时不少于600ml备有解毒剂：10葡萄糖酸钙针（静脉推注不少于5分钟）肾功能不全应减量或停用有条件监测血镁产后2448小时停药,药物治疗,2.镇静地西泮具有镇静、抗惊厥、催眠和肌肉松弛的作用，24小时总量不超过100mg，2.5mgqnpo或10mgim，iv。巴比妥类药：苯巴比妥0.030.06gtid，或苯巴比妥0.31g肌注冬眠合剂：使用中可使血压急速下降，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利，同时药物对肝脏有一定损害，已较少应用。但对硫酸镁治疗效果不佳者仍可应用:杜冷丁100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg共6ml溶于5%GS500mlivgtt，紧急时1/21/3量+25%GS20ml静脉缓推510min，余1/22/3加于10%GS250mlivgtt。估计6小时内分娩应禁用,药物治疗,3.降压适应症：血压160/110mmHg舒张压110mmHgMAP140mmHg原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者理想血压：140155mmHg/90105mmHg选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，对胎儿无毒为宜。,常用降压药,肼屈嗪：周围血管扩张药，有心衰者禁用拉贝洛尔:为、肾上腺素能受体阻滞剂剂量为50mg150mg口服，3-4次/d；静脉给药50100mg5%GS250500ml，2040滴/分，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服苄胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine）为、肾上腺素能受体阻滞剂剂量为1020mg5%GS100200ml以10g/min静脉点滴,逐渐加量至血压满意,常用降压药,尼莫地平（nimodipine）Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好剂量为20-60mg口服，tid，日总量360mg硝苯地平（nifedipine）为Ca2+通道拮抗剂510mg口服，34次/d，24h总量不超过60mg，紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用硝普钠（nitroprusside）强效血管扩张剂用法：50mg5%GS500ml按0.50.8g/kgmin静脉缓滴，最好输液泵，每10min调整剂量至血压满意为止代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，代谢性酸中毒，对胎儿有毒性作用,不宜在孕期应用，用药时间不宜超过72小时,处理,4.扩容适应症：血液浓缩，具体指标血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度比值1.6及尿比重1.020。禁忌症：心血管负担过重、肺水肿、全身性水肿、肾功能不全。扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液。,处理,5.利尿：一般不主张仅适用于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肾前性急性肾衰、血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。呋噻米：20-40mg+25%GS20ml，iv；甘露醇：20%甘露醇250ml，ivgtt/15-20min应注意水、电解质平衡，心衰、肺水肿者禁用甘露醇。,处理,6.适时终止妊娠指征：a.子痫前期患者经积极治疗24-48h无明显好转者b.子痫前期患者，胎龄已超过34周c.子痫前期患者，胎龄不足34周，胎盘功能减退，而胎儿已成熟者;胎儿不成熟则用地塞米松促胎肺成熟d.子痫控制后2h可考虑终止妊娠,促胎肺成熟,适应症：早发型子痫前期的重要辅助手段34周的患者如7日内有终止妊娠可能时用法：可肌肉注射地塞米松6mg，Q12h，共4次如需要立即终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg,处理,终止妊娠的方式：引产和剖宫产引产：病情控制后、宫颈成熟、无阴道分娩禁忌症者剖宫产：有产科指征宫颈不成熟、不能短时经阴道分娩胎盘功能严重减退胎儿宫内窘迫征象者引产失败,临产后注意点,子痫前期重度产程中需静滴MgSO4以防子痫产程中出现异常，及时剖宫产Hall等观察了335例早发型子痫前期其中115例经阴道试产，阴道试产成功率达45阴道试产成功者和失败者最终转为剖宫产其母儿并发症发生率无差别,临产后注意点,第一产程第一产程使孕妇保持安静，注意孕妇自觉症状血压：视情每24小时量一次脉搏：每4小时记录一次尿量：每4小时记录一次胎心：每半小时记录一次，发现胎心异常及时处理宫缩情况根据病情程度给予硫酸镁静脉点滴，使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素收缩压160mmHg或舒张压110mmHg，静脉降压,临产后注意点,第二产程适当缩短第二产程可作会阴侧切胎吸或产钳助产，尽量缩短第二产程避免产妇用力,临产后注意点,第三产程因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血在胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素（不用麦角）及时娩出胎盘并按摩宫底注意自觉症状观察血压变化：胎儿娩出后测血压，如无明显改变可予以镇静剂，如肌注鲁米那0.1g产房观察4小时，无出血，情况良好时送回病房,延长妊娠指征,1.孕龄不足32周：治疗后症状好转，无器官功能障碍胎儿情况良好2.孕龄3234周：24小时尿蛋白定量小于5g，轻度胎儿生长受限，但监测指标良好，羊水轻度过少，无舒张期脐动脉血返流，重度者治疗后血压下降无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧治疗后好转,子痫的处理,原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠控制抽搐首选硫酸镁；血压高加用降压药物；颅内压高予25%甘露醇250ml快速静滴脱水，肺水肿予速尿；纠正缺氧和酸中毒：间断面罩给氧，给适量4%碳酸氢钠纠酸。使用抗生素预防感染；终止妊娠:子痫控制2小时后,子痫护理,a.置单间安静暗室，避免声光刺激，一切治疗护理操作尽量集中进行。b.保持呼吸道通畅，立即给氧。取头低侧卧位，必要时吸痰。c.专人护理，准备好抢救物品药品：加用床栏防坠床；正确使用开口器、拉舌钳、压舌板，防舌