下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗

下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗,徐州矿务集团总医院心血管内科wwheng118,武维恒,VTE：DVTPE,VTE的两种临床表现形式,DVT:DeepVeinThrombosis，深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,PE:PulmonaryEmbolism,肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,VTE=DVT+PE人类健康严重的威胁,NO.3,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3的最常见的心血管疾病；是超过10%住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位。国外文献报道肺栓塞占尸检的664不等。VTE:通常不被警觉；绝大多数可无临床表现。,GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9S,VTE：静脉血栓栓塞症,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞,沉寂的杀手,栓塞物,静脉血栓栓塞：DVT和PE之间联系紧密,大约50%有腿部近端DVT的病人患有无症状的PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT(无症状),转移,血栓,1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。,90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉,深静脉血栓形成（DVT）的有效防治可以有效减少肺栓塞的发生。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。需要多学科的共同关注。,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等,创伤,手术,既往DVT等,VTE危险因素评价,三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，,血栓形成机理,血栓形成是凝血系统被激活的结果,静脉血栓的形成过程,VTE危险因素,手术创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往VTE史年龄增加怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗,HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S,选择性雌激素受体调节剂红血球生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿肥胖中心静脉导管原发性或获得性血栓形成倾向,下肢静脉的解剖,深静脉:位于下肢中央，靠近下肢骨胳，为肌肉所包绕，能使大约85的血液返回心脏；髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉为腿部深静脉；浅静脉:靠近皮肤表面，稍有肌肉支持，大约能促进15的血液返回心脏。,左髂总静脉受压,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界,肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism，PTE）50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。,肿胀范围,血栓位置,浅静脉怒张患肢皮肤多有青紫或潮红皮肤温度略升高可凹性水肿深静脉走向可有深压痛。Homan征(+)足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛,Neuhof征(+)(中心型常不明显)（腓肠肌压痛）,体征,DVT,PTS,PE,DVT临床分型,周围型,中心型,周围型,混合型,是DVT中最常见的类型麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homan征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛）Neuhof征阳性（腓肠肌压痛）NOTE：与肌肉岀血、血肿鉴别,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：,髂股静脉血栓形成（中央型）,起病较急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；Homans征（+）、Neuhof征（+）可伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞中央型髂-股静脉血栓形成可分为原发性和继发性,原发性和继发性髂-股静脉血栓形成的临床鉴别,髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素（如血管损伤、肿瘤压迫、解剖异常等）。,诊断,（一）下肢周径的测量和记录方法,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,征像：深静脉增宽，实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓,评价：敏感性88-98%特异性97-100%,股静脉血栓,(三）D-二聚体,纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。D-二聚体在深静脉血栓（DVT）中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似：阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%，特异性为40%，阳性预测值为48%，阴性预测值为95%。JackHirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）；BounameauxH等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。D-Dimer敏感性高、特异性差。,（四）阻抗容积描记（IPG）,能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血栓形成，总的准确率达96%；但对小腿肌肉静脉丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成。,（五）放射性核素检查,放射性核素125I纤维蛋白能被正在形成的血栓摄取，形成放射显像，来判断有无血栓形成。主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描,（六）下肢上行性静脉造影,（七）MRV,（八）CTV,治疗,保守治疗,卧床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚,外科治疗,静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动,介入治疗,导管溶栓、PTA+STENT,目前对于DVT的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗（即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议的焦点。两者的治疗效果远非尽如人意。,如何研究出更为有效的DVT治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少PTS的发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题。,保守治疗,抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；对于已经形成的血栓不起治疗作用。对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用，但不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS。,抬高患肢、急性期卧床2周，严禁患肢按摩。,一般治疗,抗凝,溶栓,祛聚,UK、SK：都是纤维蛋白溶解系统的激活剂主要是通过激活纤维蛋白原，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的。病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低。,UFHLMWH华法令,尿激酶链激酶rt-PA,急性期药物治疗-抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，Q12h，根据aPTT调整。,注射普通肝素需测定APTT(活化部分凝血活酶时间)，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故使用普通肝素必须复查血小板计数。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,普通肝素：,急性期的抗凝疗法：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。,低分子肝素：,所有低分子肝素（LMWH）均应按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）。不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率100kg)、极度消瘦(体重40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗a因子活性，并据以调整剂量。低分子肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低。低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。,华法林：,华法林是一种维生素K拮抗剂（VKA），它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（INR），使其值稳定在1.82.5。华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH或LMWH容易导致骨质疏松症。,当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性,低分子量肝素（LMWH）需要每日12次皮下注射，因此不适合长期使用如果连续使用6个月以上，可能有发生骨质疏松症的危险,维生素K拮抗剂华法林起效和清除缓慢明显的食物和药物-药物相互作用反应的变异性高治疗窗窄必须进行血液监测（INR）和剂量调整,其他新型抗凝药物：,选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班药物。其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。,溶栓治疗,适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶注意事项溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。,非药物治疗,制动对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发生DVT的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动。腔静脉滤器近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。,手术治疗,手术,溶栓,抗凝,支持,活动,弹力绷带或弹力袜,早期下床活动,取栓+髂静脉处理,区域性,病史10天或周围型患肢曾有DVT病史重要内脏器官功能障碍有凝血功能障碍性疾病患肢或盆腔有感染性疾病恶性肿瘤无治愈可能者腹膜后病变,手术取栓术的禁忌证,腹股沟切口经股总静脉取栓限于病史72hr（48hr）事实上多数已过48或72hr髂外和髂总静脉内的血栓用取栓管取出下肢深静脉内的血栓用手法挤压患肢驱出无原发病灶，特别是无髂总静脉病变,一般取栓术,手术取栓示意图,放置滤器,球囊取栓导管,取栓术中,取出的静脉血栓,弹力绷带包扎、抬高区域性溶栓和抗凝（经胫后插管）:输入肝素生理盐水低分子右旋糖酐尿激酶或/和抗栓酶等优点：溶栓药物直接接触血栓，效果可靠减少了抗凝药物用量，对全身影响小3天后再经胫后插管深静脉顺行造影，以确定疗效如无血栓，可拔管，病人穿弹力袜下床活动口服抗凝612个月,术后处理,左髂总静脉病变的外科处理,Palma术或Palma-Dale术,左髂总静脉病变的外科处理,介入治疗,超声消融术,Amplatz血栓消融器,ATD,Trellis消栓术双球囊保护取栓溶栓术,PTA+STENT,导管溶栓术,下腔静脉滤器置入适应证,没有绝对适应证和禁忌证抗凝禁忌PE反复发作右下肢DVT要积极些要尽到告知义务,介入和外科治疗,导管溶栓治疗