下肢骨折

下肢骨折,武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科肖宝钧,股骨颈骨折Fracture of the femoral neck,解 剖 概 要,髋关节是全身位置最深的关节，其主要功能为负重，所以非常稳定。髋关节由髋臼和股骨头组成，外有关节囊和髂股韧带包裹，周围肌肉丰富，极难脱位。,颈干角 股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成的角度，正常范围是110140，平均为127大于此角称为髋外翻，小于此角为髋内翻。,髋臼 股骨头,前倾角 在矢状面上股骨颈的长轴与股骨干的额状面形成的角度。成人约为12一15。,成人股骨头的血供有三个来源：1.股圆韧带内的小凹动脉。2.股骨干的滋养动脉升支，对股骨颈血液 供应很少。3.旋股内、外侧动脉的分支股骨颈的主要血供。,股骨头的血供来源,分 类,1按骨折线的部位可分为： 股骨头下骨折（旋股内、外侧动脉的分支受伤最重股骨头易坏死） 经颈骨折 基底骨折（两骨折段的血液供应的影响最小，故骨折较易愈合）,股骨颈骨折按骨折线的部位分类, 按X线表现可分为： 内收骨折（Pauwels角大于50属不稳定骨折，容易变位） 外展骨折（Pauwels角小于30属于稳定骨折，但若处理不当可变为不稳定骨折。,按X线表现分类,3按移位程度(Garden)分类，可分为： 不完全骨折； 无移位的完全骨折； 部分移位的完全骨折； 完全移位的完全骨折。,按移位程度分类,股骨颈骨折，无移位,临 床 表 现, 病人有跌倒外伤史，诉患髋疼痛，下肢不 能活动。 检查发现： 患肢缩短，伤足 呈45一60的外 旋崎形，纵向叩 击痛。, Bryant三角底边缩短。,Nelaton 线, 股骨大转于顶端在Ne1aton之上。,治 疗,（一） 非手术治疗 1适应症 无明显移位的骨折； 外展型或嵌插型骨折； 患者不能耐受手术。2方法：可穿丁字鞋或用持续皮牵引6-8周。3个月后可扶杖下地行走。3评价：长期卧床导致多种并发症。,（二） 手术治疗 1 适应症 （1）内收型骨折和有移位的骨折，手法复位及牵引复位难以变成稳定骨折； （2）65岁以上的头下型骨折； （3）青少年的股骨颈骨折； （4）陈旧骨折不愈合； （5）影响功能的畸形愈合； （6）合并有股骨头缺血坏死。,手 术 方 法,1. 加压螺钉 2. 动力髋螺钉（DHS）3. 全髋置换术（THR）,加压螺钉固定,DHS 与加压螺钉联合应用,股骨颈骨折DHS内固定术,人工股骨头置换,并 发 症,骨折不愈合股骨头坏死,加压螺钉+带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨加压螺钉+旋股外血管升支的髂骨块植骨加压螺钉+带缝匠肌的肌骨瓣加压螺钉+带股方肌的肌骨瓣,解 决 方 案,股骨转子间骨折 Intertrochanteric Fracture,特 点 多见于老年，男性多于女性。 属关节囊外骨折。 血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或 股骨头缺血性坏死。,病 因 老年病人不同程度的骨质疏松 跌倒时股骨在过度外展或内 收位，或直接撞击大 转子。,临 床 表 现 股骨转子骨折的症状与股骨颈囊内骨折相似，与之不同在于患者下肢处于90外旋位（骨折线在关节囊附着点的外侧）。,Intertrochanteric Fracture,顺转子间骨折 型：无移位，稳定 型：合并小转子骨折，股骨距完整 型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折 型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定,Evans分类与分型,Intertrochanteric Fracture,顺转子间骨折 型：无移位，稳定 型：合并小转子骨折，股骨距完整 型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折 型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定,Evans分类与分型,Intertrochanteric Fracture,顺转子间骨折 型：无移位，稳定 型：合并小转子骨折，股骨距完整 型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折 型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定,Evans分类与分型,Intertrochanteric Fracture,顺转子间骨折 型：无移位，稳定 型：合并小转子骨折，股骨距完整 型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折 型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定,Evans分类与分型,Intertrochanteric Fracture,顺转子间骨折 型：无移位，稳定 型：合并小转子骨折，股骨距完整 型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折 型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定,Evans分类与分型,Intertrochanteric Fracture,顺转子间骨折 型：无移位，稳定 型：合并小转子骨折，股骨距完整 型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折 型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定,Evans分类与分型,治 疗1. 非手术治疗 对于无移位的稳定骨折，或不能耐受手术的患者，应以非手术疗法为主。 采用皮牵引或胫骨结节骨牵引于外展位68周，然后逐步扶杖下地部分负重。,2.手术治疗 弹力克氏针 动力髋钢板（DHS） 动力髁钢板（DCS） 股骨交锁髓内针（UFN） 骨外固定器固定 解剖型钢板,股骨转子间骨折弹力克氏针固定,股骨转子间骨折动力髋螺钉（DHS）内固定,股骨转子间骨折髁钢板固定,股骨转子间骨折交锁髓内针内固定,股骨转子间骨折解剖型钢板内固定,股骨干骨折 Fracture of the shaft of the femur,第七节,解 剖 概 要, 股骨是人体最长、最粗的管状骨，起重要的传导和支撑作用。骨干的密质骨很致密， 因而骨折需要较长时间的塑型，才能恢复正常强度。, 股骨干有一个轻度向前向外的弧形， 骨干后面有一条隆起的粗线，称股骨 嵴。它是股后肌群的附着处，在切开 复位时，以此作为对合正确与否的重 要骨标志。,病 因 与 分 类, 病因 直接暴力：如重物击伤，车轮辗轧，火器伤等，可引起股骨的横骨折或粉碎骨折。 间接暴力：如从高处跌下，机器绞伤，可引起股骨的斜骨折或螺旋骨折。, 分类 可分为上13、中13和下13骨折,骨折的移位将按肌肉的拉力和不同的暴力而有所不同。,股骨干上1/3骨折移位方向,股骨上l3骨折：近折段受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋肌群的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远折段则受内收肌群的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短。,股骨中l3骨折：其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因内收肌的牵拉而向外成角。,股骨干中1/3骨折移位方向,股骨下13骨折：远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，压迫或刺激腘动脉、静脉和胫神经、腓总神经。,股骨干下1/3骨折移位方向,临 床 表 现,局部疼痛、肿胀、缩短、畸形和肢体反常活动，下肢功能障碍。完全骨折可有骨擦音，但不可随意测试。 对股骨干骨折，特别是下13骨折，应摸足背动脉和胫后动脉。x线片可证实和明确骨折的位置、类型 以及移位情况。,股骨干骨折,治 疗,1. 非手术治疗 大多数的股骨干骨折都能采用非手术治疗。 可用Braun架持续牵引 ，牵引重量8 10kg。 产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将 伤肢用绷带固定于胸腹部 ，2周后骨 折可愈合。,Braun架牵引,3岁以内的儿童均可采用垂直悬吊牵引，34周后可有良好骨愈合。, 超过3岁的儿童，不宜采用垂直悬吊牵引 （血液供应不能达到足趾）。可采用大腿 石膏固定或选择手术治疗。,2. 手术治疗 髓内针内固定术 适合股骨干上、中13横骨折。,股骨干骨折交锁髓内针固定,股骨干骨折交锁髓内针固定,股骨干骨折近端交锁髓内针固定PFN, 股骨干骨折加压钢板内固定, 股骨干骨折动力髁螺钉（DCS）固定,动力髁钢板与解剖钢板,动力髁钢板与解剖钢板,胫骨平台骨折Tibial Intercondylar Fractures,应用解剖 胫骨上端膨大形成两个髁，称为胫骨平台，与股骨髁关节面相接。胫骨两髁各有一棘突组成了髁间隆起，其前后分别为髁间前区与后区，交叉韧带及半月板的前后角附着于此。胫骨平台的骨折常常波及这些结构。,胫骨平台骨折,分类（AO)型：有移位的内髁或外髁骨折型：无移位的内髁或外髁骨折型：一侧平台塌陷，关节面断裂型：波及双侧股骨髁的骨折，其常伴有韧带及半月板的损伤,治疗：手术治疗：适用于胫骨髁塌陷510mm以上。方法：切开复位解剖钢板内固定植骨术保守治疗：适用于骨折无移位，韧带完整者。方法：关节穿刺抽血加压包扎石膏固定，34周后拆石膏锻炼,胫骨平台骨折,胫骨平台骨折解剖型钢板固定,胫腓骨干骨折tibio-fibular shaft fractures,应用解剖：胫腓骨两端有近侧和远侧胫腓关节连接。两骨间有骨间膜。胫骨上段呈三棱形，下段呈四棱形，中下段较上段细而脆弱，为骨折多发部位。胫骨前内侧面仅为皮肤及皮下组织所覆盖，易形成开放性骨折。胫骨干有向外的生理弯曲，骨折的治疗应恢复这一生理弧度。胫骨滋养动脉在胫骨干上中13处进入滋养孔，胫骨中下13骨折破坏此血供，容易造成骨折不愈