应用喂养流程-推动重症应用实践

应用喂养流程，推动重症营养实践,重症营养重症患者基础治疗,作用机制,临床获益,药物经济学,维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理,早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势,EN减少患者住院花费GordonDoig教授基于大型研究所作的药物经济学分析：早期EN减少住院费用：14,462美元/患者早期PN减少住院费用：3150美元/患者,国际、国内指南均推荐：在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养,DoigGS,HeighesPT,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicine2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.,理论普及容易实践差距较大,ICU停留时间3天的患者，营养方式对比,国内数字：2015许媛教授中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009全球167个ICU调查报告,ICU中实施肠内营养最常见的障碍,启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压置管困难：幽门后置管不耐受：胃潴留、腹胀、腹泻夜间、周末和节假日：医疗人员不足Dhaliwaletal2014Heylandetal2014,如何改变实践，填平理论和实践的鸿沟？,2016美国重症营养指南,2015加拿大重症营养指南,多项研究证实：喂养流程改变了临床实践！,2004年ACCEPT研究：加拿大喂养流程研究,喂养流程提高了早期EN的有效性,应用喂养流程，甚至降低了病死率！,ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程,MartinCM,DoigGS,HeylandDK,MorrisonTandSibbaldWJ.Multicenter,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT).CMAJ2004;170(2):197-204.,MartinCM,DoigGS,HeylandDK,MorrisonTandSibbaldWJ.Multicenter,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT).CMAJ2004;170(2):197-204.,每4h评估胃肠对导管喂养耐受性不耐受患者表现：具有临床意义的粪便易发生腹胀腹围增加易发生呕吐鼻饲喂养时胃残余量500ml,*粪便临床意义：粪便液体含量300ml/d稀便4次/日创面、导管的感染或者药物引起的腹泻胃复安奎纳定木糖醇镁红霉素氨茶碱山梨醇磷,ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程,ASPEN肠外肠内营养实施路径,StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatientsJ.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414,2015加拿大重症营养指南:喂养流程,以容量为基础的喂养目标更高的目标速度从半要素配方开始使用蛋白补充剂预防性使用促动力药物接受更高的GRV,参考国际和国内实践，制定自己的流程,指南：国际/国家流程：国家/地区/医院/科室个体化：医生，针对具体患者的治疗决策,EN喂养流程（草案）,草案由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见,营养治疗的适应人群,高营养风险：NRS-2002:3Nutric-score5,营养支持时机：血流动力学标准,血流动力学稳定：MAP65mmhgLac4mmol/L血管活性药物逐渐减量至：NE0.2ug/min/kg,营养支持时机：胃肠功能评估,营养支持时机：胃肠功能评估,营养支持时机：胃肠功能评估,营养支持时机：胃肠功能评估,患者评估和营养途径,肠内营养给予途径：经胃or经肠,评估肠内营养耐受性,肠内营养耐受性评分表,如果EN不能达标，何时添加SPN,肠内营养不耐受的处理,腹泻的处理-1,腹泻的处理-2,腹痛的处理,持续腹痛,暂停EN体格/CT检查,存在肠梗阻、肠缺血,停用EN,继续滋养喂养并反复评估,否,呕吐、腹胀的处理,确认床头抬高30-45予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）,排除肠梗阻、并予以四次促动药后仍无效：考虑幽门后喂养并且停用促动力药物,呕吐、腹胀,小结,重症营养理论和实践有较大差距喂养流程改变临床实践结合国际国内实践，制定喂养流程,谢谢！,问题,2016SCCM指南推荐，使用NRS2002或者改良的Nutric评分，评价患者的营养风险。您认为是否有必要进行类似评估？A需要，对治疗决策有较大的价值B不需要，对治疗决策影响较小C虽然需要，但是实际工作中难以执行,重症患者何时开始EN支持？,1、对于无法经口饮食的重症患者，入ICU24-48h内就应该开始早期肠内营养支持。2、对于大多数内科和外科ICU的重症患者，尽管开始肠内营养支持时应该评估患者的胃肠道收缩功能，开始实施肠内营养支持前不需要胃肠道收缩的明显迹象。,问题,2016SCCM指南推荐:针对高营养风险患者如果可以给予EN，则应在7-10天后再考虑补充PN;如果无法实施EN，应尽早给予PN;低营养风险患者:如果不能实施EN，则应在7天后考虑PN对此，您在临床上将倾向于：A我倾向于参考SCCM指南的推荐来决策B无论营养风险大小，如果EN不可行或不足，尽早给予PN,大部分重症患者都可以接受经胃途径的肠内营养。对于有误吸高风险或者对经胃肠内营养不耐受的重症患者，肠内营养输注时应该降低输注速度。,EN支持的途经,问题,2016SCCM指南推荐，急性重症胰腺炎可以经胃或者经空肠给予肠内营养。在实际工作中您，面对SAP患者，您会如何决策？A大胆尝试经胃给予肠内营养B保守，尽量经空肠给予肠内营养,1、在ICU中开始肠内营养实施时使用标准聚合配方，建议避免在内科ICU患者中常规使用各种特殊肠内营养配方（如：免疫调节作用的肠内营养制剂），避免在外科ICU患者中使用疾病特异性的肠内营养配方。2、对于合并急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，是否使用鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养配方？因研究结果互相矛盾，暂时不给予推荐；,EN支持的选择合适的剂型,根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。,E1,理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。,E1,解读：1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少；2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？?,解读,EN配方选择,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。,E4b,1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方,解读,问题,如果重症患者呼吸衰竭、高血糖（16mmol/L）,胃肠道功能障碍，您会选择哪类EN制剂？A我首先考虑胃肠功能，选择短肽配方B我首先考虑血糖问题，选择糖尿病配方C我选择高脂低碳水化合物配方，以降低呼吸商D我选择高能量密度配方，以减少入液量E指南认为大部分患者可以耐受标准整蛋白配方，所以我选标准整蛋白配方,问题,2016SCCM指南推荐，对于ICU的呼衰患者，不要使用高脂肪低碳水化合物配方来降低呼吸商，因为仅在过度喂养时才能观察到呼吸商的降低，而过多的omega-6脂肪酸促进了炎症过程对于这条推荐意见，您的看法是：A赞同，我不会选择高脂配方B反对，我继续