沐舒坦在围手术期的应用

,围手术期的肺功能保护,中山大学附属第三医院胃肠外科魏 波,2013-7,内容简介,围手术期肺部并发症的种类围手术期肺功能受损的因素围手术期肺功能保护的措施沐舒坦围手术期肺功能保护的作用机制沐舒坦应用的循证医学证据,围手术期肺部并发症种类,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺不张占1.7%,围手术期肺部并发症的种类,肺部感染 HAP 占院内感染的50.8% 肺水肿 肺不张 肺栓塞 呼吸功能不全(ALT/ARDS),围手术期肺功能受损的因素,麻醉剂、镇静剂机械通气活性氧体外循环,分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纤毛运动障碍，排痰能力下降肺泡表面活性物质的失活是重要的中间环节。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床,1、呼吸道是一个易被污染的器官,2、HAP的影响因素,病情危重不能活动 卧 床 意识障碍,脱水利尿剂 机械通气气道湿化不足,膈肌活动减弱 肺泡膨胀不全 吞噬细胞功能受抑制 纤毛摆动减弱,炎症内容物刺激支气管痉挛支气管黏膜水肿管腔变窄,3、围手术期 PC 病理学基础,咳痰无力,Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8. ambroxol对危重患者肺功能的保护 中华急救医学2001，21（1）,黏液腺、杯状细胞分泌 10-100 ml/d,10001500次/min 1020mmmin,4、粘液-纤毛系统功能受损,失水气道干燥粘液分泌过多麻醉剂阿托品术前吸烟,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,5、麻醉与手术过程对肺功能的损害,术前肺功能评估,病史 运动耐受不良？慢性咳嗽？呼吸困难？吸烟？,体格检查呼吸音降低喘息干罗音呼气相延长,术前肺功能状况评估指标,术前评估术后肺部并发症风险,围手术期肺功能保护和预防肺部并发症的具体措施,术前措施1、治疗原发病：控制COPD急性发作，缓解期手术， 祛痰、解痉、抗感染2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流3、术前至少禁烟2周4、肺功能锻炼：深慢呼吸、吹气球5、廓清气道：祛痰药、支气管扩张剂,术中术后措施：尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间避免吸入高浓度氧气： FiO260%COPD者鼻导管吸氧 3 L/min合理应用有效抗生素维持液体出入量平衡（限制液体复苏策略）适当有效镇痛半坐卧位、翻身拍背协助咳痰、物理疗法药物治疗,黏液分泌促进药：氯化铵黏液溶解药 使痰酸性粘蛋白断裂：溴已新、氨溴索 使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸 酶制剂,沐舒坦围手术期肺保护的作用机制,活化粘液-纤毛运输系统恢复气道粘膜的正常分泌，改变分泌物的浆液/粘液比值刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质增加支气管肺组织局部的抗生素浓度抗炎抗氧化,机制一、活化粘液-纤毛运输系统,失水、气道干燥粘液分泌过多麻醉剂、阿托品吸烟,促进纤毛上皮的再生纤毛正常功能加速粘膜纤毛的运动,沐舒坦,受损因素,机制二、改变痰液流变学,抑制气道内皮细胞对+的吸收,增加气道表面水含量增加支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强对水分的结合,机制三、刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质,影响因素（灭活）: 吸入麻醉药物(脂溶性，NO除外) 术后缺氧、酸中毒 术中肺机械性损伤 细菌毒素-肺炎链球菌等 组织充血,水肿,纤维蛋白元堆积,手术对肺泡表面活性物质的影响,沐舒坦能刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质其效果与皮质激素相当减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。,沐舒坦对肺泡表面活性物质的影响,机制四、增加支气管肺组织局部的抗生素浓度，减少发生感染性疾病的风险,抗生素的肺组织/血浆浓度比抗生素治疗的时间沐舒坦与抗生素具有协同作用,机制五、抗炎抗氧化作用,通过抑制体内细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成 ,减弱炎症反应的程度 ,以及抑制巨噬细胞等炎性细胞向肺组织的浸润和聚集，发挥抗炎作用 作用具有浓度依赖性,氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其是ARDS沐舒坦抑制炎性细胞因子(如TNF-、IL-1)和花生四烯酸代谢物的作用抑制组胺、白三烯等炎性因子的释放抑制白细胞和肺泡巨嗜细胞释放细胞因子抗氧化、清除氧自由基,沐舒坦防止肺损伤,沐舒坦为围术期病人提供哪些保护？,改善 COPD 患者的肺功能缩短肺部感染的临床治疗时间防治术后肺不张,改善通气/血流比值对体外循环后病人肺功能的保护预防术后ARDS,沐舒坦（盐酸溴环己胺醇）,血药浓度（0.1-10uM）常规剂量100mg/日 祛痰作用 血药浓度（50- 100 uM）大剂量1g/日 特殊的抗炎抗氧化作用，即:促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷;减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤;减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用。剂量依赖性,沐舒坦围手术期应用循证医学证据,中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564,Meta analysis,1、术后肺部并发症发生率,中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564,围手术期肺部并发症发生率小于对照组RR=0.51，P = 0.0006,2、术后肺不张发生率,中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564,围手术期肺不张发生率小于对照组RR=0.44，P = 0.005,3、术后咳嗽程度,中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564,围手术期重度咳嗽发生率少于对照组 RR = 0.39 P = 0.04,4、术后咳痰难易程度,中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564,与对照组相比，围手术期痰易咳出RR = 0.22 P = 0.0008,小 结,对术前高危病人，围