急性心肌梗死.ppt

急性心肌梗死,AcuteMyocardialInfarction,心内科一病区侯建芳2014.1.21,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,动脉粥样硬化:进展性疾病,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,破裂斑块,并发症,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样斑块形成,不稳定斑块,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定斑块的进展过程,猝死,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,稳定性心绞痛TIA,不稳定心绞痛/TIA,心肌梗死/脑卒中,一、概述,急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(38左右)，ECG反映心肌急性缺血损伤坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）易损斑块破裂血栓形成,1、基本病因,2.发病机理,（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛冠脉闭塞（2）、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注；（3）、BP心脏后负荷儿茶酚胺（去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素(Ad)和多巴胺（DA）心肌需氧量(冠脉灌注相对);,严重持久心肌缺血（1h）,心肌梗死,诱因,交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便增加心脏负荷,闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化瘢痕愈合,引起相应部位心肌梗死的病理过程,一、冠状动脉病变左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。,左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死,右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,大体解剖分类,ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,三、临床表现,临床表现,一、先兆表现1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3、心电图：明显的ST-T改变；,临床表现,二、症状（一）疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。,临床表现,（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38左右；（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,4、心律失常：多发生于起病后12周内，尤其24小时内。室性心律失常：室性早搏最多见。窦性心动过速缓慢心律失常,临床表现,5、心力衰竭急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,临床表现,临床表现,6、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：SBP1.0肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。,三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查：WBC；血沉：病后12天出现，持续13周。,诊断,持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变,并发症1、乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：心室游离壁破裂：心室间隔穿孔：3、栓塞：4、室壁瘤（膨胀瘤）：5、心肌梗死后综合征：,治疗原则：保护和维持心脏功能；改善心肌血液供应；挽救濒死心肌；缩小心肌梗塞范围；处理并发症，防止猝死,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,一、一般治疗：1、监护2、休息3、吸氧4、饮食5、大小便通畅,二.对症治疗1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。休克：按常规处理。慎用硝酸甘油,降低死亡率改善预后,三.再灌注心肌治疗,恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续,1、溶栓疗法（1）适应证：持续性胸痛30min;相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm；发病6h;年龄70岁；有出血倾向；,溶栓成功的判断,1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。,2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI3、急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行,STEMI再灌注治疗策略,导管室,溶栓与PCI的选择,直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。,溶栓vs直接PCI,直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率1h),溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率4%卒中总发生率2%ICH发生率1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,常用药物：,阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。ACE-I：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。极化液（GIK）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的K+离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态。高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。）5、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。,7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,护理诊断,1疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2活动无耐力与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,（一）一般护理,1.休息和活动：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4-5天，逐步增加活动直至每天3次步行100-150米,2.饮食：前13天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食余同心绞痛。3吸氧：2-4L/min4.监护5.排便护理所有