直肠癌术后吻合口出血

,直肠癌术后吻合口出血,胃肠外科李良,病例汇报,赫某，男，77岁，因“大便带血半年余”入院既往无手术、外伤、输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。查体：一般情况可，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块。肛诊：进指6cm,可触及一菜花样肿物，占直肠1/3周，质韧，无法触及肿物上缘，退指无染血。,辅助检查,病理：直肠中分化腺癌,辅助检查,胸片双肺纹理增强主动脉型心脏,辅助检查CT,腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血管增粗,辅助检查,直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病灶强化,排除手术禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直肠癌根治术（dixon术），手术顺利，术后患者生命体征平稳.术后病理提示：直肠中低分化腺癌伴灶性坏死，深部浸润至纤维膜外患者于术后第7天出现肛门处出血，暗红色，量约100ml，并持续缓慢出血,下一步该如何治疗？保守?手术?其他?.,直肠术后吻合口出血,特点,隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流出，出血量50-300ml/d，可伴有直肠刺激症状如里急后重感。多发生于术后4h至9d吻合口持续性出血较少见,流行病学,文献报道发生率为：1.5%-6.7%池畔回顾直肠癌根治术患者，腹腔镜组与开腹组吻合口出血分别为5.8%与3.5%。,发生原因,手术器械相关的术后吻合口出血：圆形吻合器操作不当超过30s吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭合不严，发生粘膜下渗血吻合口组织较厚，吻合钉未能且完全形成B型腔镜下切割闭合器吻合钉重叠,发生原因,手术技巧相关的术后吻合口出血：裸化肠管不彻底，较大血管进入吻合口荷包缝合不完全、肠壁水肿较重粘膜撕裂致闭合不彻底近端肠管系膜游离不彻底，吻合口张力大，粘膜撕裂,发生原因,术后围手术期并发症导致骶前静脉出血吻合口瘘及其他导致的盆腔感染,发生原因,王志刚报道3例超低位保肛术后（吻合口距肛缘3-4cm,近尺线上1cm）因内痔出血的患者特点：多出现在术后57d，量比较大，常常是慢性出血，积聚在结直肠中，排出时可以是鲜血，也常见暗红色血，反复多次，可伴有循环不稳定表现直肠镜下往往无法清晰显露出血部位,王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻合术后吻合口出血的防治J国际外科学杂志,2013,40(8):572-574,治疗措施,保守治疗局部填塞止血位置较低油砂布去甲肾/凝血酶带有气囊的肛门管压迫气管插管二囊三腔管中药保留灌肠,肛管引流简单、安全、有效,治疗措施,保守治疗内镜下止血位置较高喷洒止血药物电凝止血、止血夹缺点：视野吻合口漏,优点：1.减少再次手术的痛苦不需要麻醉2.围手术期相关并发症减少3.减少住院费用和时间,发生率：6/2181例0.3%2h-7d无吻合口瘘、狭窄安全、有效,发生率低，大部分发生在在吻合订所在的吻合口非手术治疗内镜下电凝安全有效,评价术中内镜下评估吻合口及治疗出血6.5%（18/279）7例保守，9例内镜下治疗，2例再手术术中内镜是独立的保护因素，内镜下止血是被推荐的,治疗措施,DSA超选择性动脉栓塞并发症：肠管坏死、心肌梗死、再次出血内