喻文亮急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗

小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与治疗,南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮,ARDS的基本概念,前 言,Ashbaugh, Petty等，1967，Lancet12例病人，7例死亡病理上透明膜，与早产儿RDS一致一例11岁病儿 无肺部疾病的患者亦可出现ARDSARDS与RDS的区别,命 名,成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Da Nang肺( Da Nang Lung, 越南战争） 休克肺（Shock Lung) 白肺综合征（White Lung Syndrome) 急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS),概 念,定义由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭病理蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化机制中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应病理生理肺顺应性降低，肺内分流增加，通气/血流比值失衡临床特征顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭,肺水肿,透明膜,炎性浸润,上皮脱落内皮损害,发病机制,透明膜形成,渗出性肺水肿,炎 性 浸 润,正 常 肺 泡,病 因,直接损伤感染气体吸入淹溺栓塞、挫伤放射机械通气高氧,间接损伤败血症创伤大量输血心跳呼吸骤停休克药物过量胰腺炎,009 浙江儿童医院,女，11岁。原发病：肺炎。PaO2/FiO2：70 mmHg,001 北京儿童医院,男，9月。原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜炎、MSOF、迟发性肠穿孔。PaO2/FiO2：90 mmHg,056 中国医大二院,男，11岁。原发病：胸部外伤。PaO2/FiO2：39.7mmHg,011 苏州儿童医院,女，11岁。原发病：百草枯中毒合并MSOF。PaO2/FiO2：125 mmHg,南京儿童医院,男，12岁原发病 肾病综合征，曲霉菌肺炎PaO2/FiO2: 117/0.8=146.25 mmHg (PIP:26, PEEP:6),042 南京儿童医院,女，4岁。原发病：车祸致胸腹联合伤术后。PaO2/FiO2：91 mmHg,急性起病胸片示两侧浸润影PAWP 18 mmHg 或临床上无左房压增高的证据PaO2/FiO2 300 mmHg时考虑ALI PaO2/FiO2 200 mmHg时考虑ARDS,欧美ARDS联席会议标准 Bernard et al, 1994,简单易行肺损伤的诊断，有利于早期诊断ARDS不强求侵入性操作标准相对宽松,欧美标准的评价,美国胸科学会ATS及欧洲危重症学会ESICM确认此标准AECC国际上大规模多中心临床研究均以此标准 (NIH ARDSNet)我国99年加了一条“具有发病的高危因素”儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准,欧美标准的应用,欧美标准的研究(1),关于急性起病，欧美标准未作明确规定。 美国西雅图的流行病学研究显示ARDS距原发病时间为：0-24 hr败血症54%；外伤29%5 d内 90%7 d内 100% Hudson LD,et al.AJRCCM 1995,94年欧美标准的补充说明第三次欧美ARDS联席会议,1、“两肺浸润影”意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及皮下气肿、“急性”指间期不超过期7天，其氧合标准及胸片标 准应当在24小时内同步出现,鉴别诊断,心源性肺水肿症状极似ARDS心脏病、快速输液胸片心影增大PCWP18 mmHg心彩超左房压增高强心、利尿后改善快,新生儿肺出血气管口鼻流出血液支气管肺发育不良早产、高氧呼吸机相关性肺炎若PaO2/FiO2 300 mmHg,2012年ARDS柏林新标准,ARDS诊断标准+新的革命，柏林标准,表3. ARDS诊断的Delphi标准1诊断条目 具体要求1. 低氧血症在PEEP10 cmH2O时，PaO2/FiO210 cmH2O）6. 易感因素与肺损伤相关的直接或间接因素3注1. 若具有1-4全部及5-6条中任一条，可诊断ARDS。,Delphi标准,起病时间起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的/突然加重的呼吸系统症状肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释，如无相关危险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿。胸部X线片两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结节影来解释氧合状况*轻度在CPAP/PEEP5 cmH2O时，200 mmHg5 cmH2O时，100 mmHg5 cmH2O时，PaO2/FiO230 cmH2O低PEEP：不超过10 cmH2O,肺保护性通气策略,高吸气末容量,低PEEP,肺不张,肺泡周期性开放与闭合,肺泡过度扩张,不张邻近区机械应力损伤,肺损伤,动物实验研究,1970年，Webb，肺不张肺泡所受压力可达140 cmH2O1985年，Dreyfuss提出气道压可高可致肺微血管损伤1987年，Kolobow等发现气道压过高可致肺功能严重受损1988年，Dreyfuss提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机相关性肺损伤1997年，Trembly提出大潮气量可激发炎症反应及MODS,肺保护性通气策略,ARDS病人易出现容量伤,ARDS病人只有30%左右相对正常的肺泡开放，10 ml/kg潮气量即相当于正常人33 ml/kg，势必造成相对正常肺泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿，形成恶性循环(baby lung/volume restriction),ARDS病人易致肺泡过度扩张,Hickling的临床尝试允许性高碳酸血症,1990年，Hickling通过对50多例成人重症ARDS应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率显著降低。（16% vs 39.6%, P88%。如果如此调节，4小时内仍无改善，将PEEP下调到24 cmH2O。,方案目标范围,PaO2 55-80 mmHg，SpO288%注意：当达到FiO2及PEEP的高限时，宁愿存在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及PEEP。,我们的临床实践,曲霉菌肺炎合并ARDS,因咳嗽伴发热4天，呼吸困难1天于2008-5-1诊断为急性呼吸窘迫综合征，肾病综合症既往合并肾病综合症，江苏省中医院肾穿病理结果：微小病变型,一般情况概述,患者，男， 年龄 11 岁6月， 体重35 Kg,与感染有关的症状及体征,T:38，咳嗽、痰量增多，呼吸困难肺部湿性啰音,长期糖皮质激素的使用,现病史,与感染有关的高危因素,诊断 ARDS，疑与真菌相关,急性起病双肺弥漫性浸润影血气分析示（PIP 26 cmH2O,PEEP 6 cmH2O） PaO2/FiO2 = 117 / 80% 200,呼吸机参数,呼吸机参数,05-13FiO2 60% PEEP 10 cmH2O PIP 20 cmH2O05-17 FiO2 70% PEEP 10 cmH2O PIP 26 cmH2O,确诊结果,ARDS，与侵袭性曲霉菌感染有关,05-13、05-14，查痰45分支菌丝，提示 曲霉菌（皮研所）05-14，GM试验阳性（南京军区总院）05-26，痰培养示烟曲菌生长（皮研所）,辅检依据,梯次增高的,压力,(modified from Gattinoni),ARDS病变呈重力依赖，背区需要更高压力,PEEP应用现状,1997年对8个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行为期1天的调查发现：PEEP5 cmH2O者占78%，其中31%未用PEEP，仅3例15 cmH2O。 AJRCCM 2000; 161: 1450-14581998年对20个国家316个ICU进行为期28天的调查发现在231例ARDS病人中，机械通气第1天未用PEEP的占16%，用PEEP者25%8 cmH2O。 JAMA 2002; 287: 345-355,肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段，促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤。,肺复张策略,肺复张策略,最佳PEEP的选择根据经验根据压力容量曲线根据压力时间曲线肺复张手法开放肺技术,提高PEEP,1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复 张，减少剪切力所致的肺损伤3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O,常频机械通气,参数设置Vt6 ml/kgPIP 35 cmH2OPEEP 5-20 cmH2ORR 比正常高20-30%FiO2尽快调低到小于60%,血气范围PaO2 55-70 mmHgPaCO2 35-60 mmHgSaO2 88-95%,高频震荡通气,早期使用参数设置频率6-12 Hz平均气道压16-24 cmH2O振幅30-40 cmH2O,,0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16