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文档简介
2020/5/20,1,颅内血肿穿刺定位法,广东省第二人民医院神经外科李志超林劲芝,2020/5/20,2,颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位,定位方法也是微创术的难点,总结近八年来广大医务人员应用较广,穿刺成功最高、既简捷,又方便使用的方法:A.CT引导、标志物定位法;B.CT片定位法;C.二点定位法等三种。为了确保穿刺成功,做到一针见血,积大家的临床经验,我们特别强调还有条件的单位,都应优先考虑采用CT引导、标志物定位法,因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿,操作又简便,穿刺成功率高,下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。,2020/5/20,3,血肿量的计算颅内血肿体积=(长经宽径层面数)/6。公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层面长与宽,均以为cm单位,层面数为片中含血肿的层面,为园周率(3.14)。,2020/5/20,4,血肿穿刺平面(N)的选择原则上选择既是血肿的最大CT层面,又是血肿中心的层面作为穿刺平面N。,2020/5/20,5,血肿头表穿刺点(G)的选择原则,(1)避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦(矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、下2cm内不能选作穿刺点)、侧裂血管和脑重要功能区(如运动区等)等。(2)在血肿穿刺平面上,头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。(3)硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。,2020/5/20,6,血肿穿刺靶点(H)的选择原则,(1)球形或椭圆形血肿,靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置,当血肿较大时,也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm处作为穿刺靶点,这样做可能会更有利于血肿清除。,2020/5/20,7,(2)出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿,可同时选择二个穿刺靶点,采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上,也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上,二穿刺针距离通常要大于2cm为宜。,2020/5/20,8,(3)双侧脑室呈铸型血肿,采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。(4)基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室,靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位,凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者,都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室,如血肿量过大,破入双侧脑室,且呈双侧脑室铸型血肿,病情十分危重,则应采用三针治疗,双侧脑室都要各加打一微创针,以尽快排空血肿,挽救患者生命。,2020/5/20,9,(5)脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。,2020/5/20,10,颅内血肿穿刺定位法,颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤,准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用,本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。,2020/5/20,11,(一)CT引导、标志物定位法,2020/5/20,12,该方法是在CT扫描的同时,按照三维立体定向的原理,对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面,即确立穿刺针在水平(三维中的水平面)面上的方位;穿刺平面和穿刺靶点确定后,通过移动头表标志物摆放的前后方位,来确定头表穿刺点的位置,头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面(三维中的冠状面)前后方位上位置;,2020/5/20,13,通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离(厘米),GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度,也就是确立穿刺针在左右方位上深度(三维中的左右方位,即矢状面);通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位,穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点,还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下:,2020/5/20,14,(1)头表摆放标志物,2020/5/20,15,2020/5/20,16,(2)确定血肿穿刺层面,2020/5/20,17,2020/5/20,18,(3)确定血肿头表穿刺点(G),2020/5/20,19,(4)确认血肿穿刺平面、头表穿刺点,A)确定血肿穿刺的深度B)按定位原理穿刺血肿分以下四步进行:a.穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向,使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上,即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后方向,让针尖直指穿刺靶点H,此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向,钻透颅骨内板和硬脑膜,穿刺血肿。,2020/5/20,20,(二)CT片定位法,2020/5/20,21,(1).确定CT扫描基线(2).确定血肿穿刺平面(3)确定头表穿刺层面线(4)在CT中血肿穿刺平面切层图上确定头表穿刺点(G),2020/5/20,22,2020/5/20,23,2020/5/20,24,(5)在患者头表确定头表穿刺点按以下三步进行:a.在头表划出正中矢状线,在前额部正中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P(此点与CT片中P点同位);b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记,要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上,另一条直尺摆放在最外侧线方位上,两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上,两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点;,2020/5/20,25,2020/5/20,26,2020/5/20,27,c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置,如上述举例中某患者,应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上(相当于CT片上P点),在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处(相当于CT片上R点),用一棉签从此点R出发,平行于前冠状位直尺,并向中线延伸,直达患者头表,用龙胆紫在头表点表记,此点即为头表穿刺点G的确切位置。,2020/5/20,28,(6)定血肿穿刺深度(7)穿刺血肿说明:1.凡采用CT片定位者,扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线,否侧血肿定位不准。2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。3.CT片定位法必备工具有铅笔、三角板,两踋规和直角尺。,2020/5/20,29,(三)两点定位法,2020/5/20,30,两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿,如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用,血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点(头表穿刺点G和穿刺描准点L)引一条直线,要求GL线直接通过穿刺靶点H,即三(G、H、L)点一线的原理,具体操作如下:,2020/5/20,31,(1)确定血肿穿刺平面N、头表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上(略)(2)确定穿刺描准点L(3)在头表确定穿刺描准点L的位置,2020/5/20,32,2020/5/20,33,(4)划线按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法,在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线,并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。(5)穿刺血肿穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同,不同之处在血
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