全国在职卫生人员重点传染病防治知识霍乱

全国在职卫生人员重点传染病防治知识培训霍 乱,一、学习要求,掌握霍乱的定义、目前引起流行的菌型、传染源、传播途径和易感人群；主要的临床表现，尤其是特征性表现；确诊和疑似病例诊断的标准，以及与其它腹泻病的鉴别要领；掌握治疗的原则。熟悉霍乱常见的传播方式、实验室检测和预防与控制工作内容。了解早发现病人和早报告的必要性、疾病诊断以及预防控制中标本时采集。,【定义】,霍乱是指由产霍乱毒素的霍乱弧菌引起的、以严重水样腹泻为特征的急性肠道传染病。经食物和水传播，起病急，以无痛性剧烈腹泻为主要特点，可因体内水和电解质的大量丢失、引起循环衰竭和代谢性酸中毒而致死亡。,在卫生条件不良人群中，一旦出现该病的暴发，可在很短时间内引起流行。霍乱能引起世界性大流行，因此被列为国际检疫传染病之一，中华人民共和国传染病防治法将其规定为甲类报告传染病,国内交通卫生检疫条例将其列为交通检疫传染病。,【病原学】,霍乱的病原体是能够产生霍乱毒素的霍乱弧菌，属于弧菌科弧菌属，为革兰染色阴性细菌，显微镜下观察呈弧状或短杆状，一端有一根鞭毛。根据菌细胞表面脂多糖抗原的不同，目前可被分成200多个不同的血清群。,目前发现引起暴发流行的霍乱菌株都属于O1群和O139群。根据脂多糖上更细致的一些差别，O1群菌株又进一步分成小川和稻叶血清型，另外有时也有彦岛型，但很少分离到。另外根据某些生化特征和噬菌体敏感性，O1群菌株又分为古典生物型和埃尔托生物型。,产毒性霍乱弧菌在感染者小肠内分泌霍乱毒素，是导致霍乱腹泻的主要原因。但并不是所有的霍乱弧菌都分泌霍乱毒素，包括O1群和O139群的霍乱弧菌中有些菌株、尤其是在非流行期间从自然水体中分离的菌株，往往不产生霍乱毒素，一般这些菌株不具有致病性，或个别菌株有较弱的致病性。霍乱弧菌在自然水体中依附于浮游动物和浮游植物而生存。,【流行病学】,（一）传染源 病人和带菌者是本病的传染源。在流行病学上，带菌者是重要的传染源，因为这些人不表现出症状，不容易被发现，但仍排菌，容易感染其他人，造成疾病的扩散。,（二）传播途径,霍乱是一种细菌性肠道传染病，经食物和水传播。霍乱弧菌是环境水、尤其是江河人海口水体的微生物群中的一种，人群中的感染和流行是因为食人了被霍乱弧菌污染的食物和水。常见的传播方式有：,1食用了污染的食品、尤其是海产品。生吃食品、或加工烹调不彻底以及不分开处理生熟食物、餐具不消毒等，会造成就餐者感染，出现暴发。一些地区、尤其农村地区有婚丧事、节日等办酒席的习惯，由于就餐者多、而聚餐中有生冷食物、食品处理用的水未经消毒以及餐具不消毒并且重复使用，其中食品餐具被霍乱弧菌污染，则容易造成暴发。,2饮用水供应消毒不严或不消毒。例如水井、池塘中污染霍乱弧菌，而这些水与生活密切相关，容易造成使用者的感染。乡镇自办的小水厂，若不执行严格消毒程序，当池塘、河流中污染霍乱弧菌，容易造成暴发。3环境卫生差、病人或带菌者粪便未经消毒处理而排人河流或池塘等中，会造成人群中的暴发流行。,（三）易感人群,人群不分年龄和性别普遍对霍乱易感。对于感染了霍乱的病人，一般认为有效免疫保护时间是一至三年，并且感染O1群霍乱弧菌后对0139群霍乱弧菌感染的交叉保护并不强。霍乱作为一种传染病的最明显特征就是突然暴发、传播快以及其可跨地区和年份造成流行，甚至引起全球性的大流行。,【临床表现】,霍乱弧菌造成霍乱症状的原因是由于食人被霍乱弧菌污染的食品。当这些细菌数量达到一定水平、超过感染者的抵抗力，则可抗过胃酸的杀灭作用、进人小肠定居，然后分泌霍乱毒素而引发水样腹泻。,（一）一般临床过程,按照卫生部疾病控制司发布霍乱防洽手册)（第五版），一般的霍乱临床过程分为潜伏期、前驱期、泻吐期、脱水期和反应期及恢复期。1潜伏期 感染霍乱的潜伏期为数小时到6天，绝大多数为12天。2前驱期 病人一般起病急、无明显前驱症状，仅少数患者起病较缓，于发病前1-2天出现头昏、疲倦和轻度腹泻等前驱症状。,3泻吐期 起病突然，以剧烈腹泻开始，继以呕吐，少数病人先吐后腹泻。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样。少数患者有恶心。多无腹痛，腹泻时无里急后重的感觉，少数病人有腹部隐痛或腹饱胀感，个别的有阵发性绞痛。,每日大便次数明显多于其他病原引起的腹泻，数次至数十次，甚至更多，重症患者腹泻不能自控。大便初为稀便，后即为水样便，以黄水样或清水样多见，少数为米柑水样或洗肉水样（血性便）。一般无发热，少数有低热，儿童发热较成人多见。,4脱水虚脱期 因为严重的腹泻呕吐，导致体内水分大量丢失，伴随大量电解质丢失，因体内电解质平衡紊乱而导致虚脱，表现为表情恐慌或淡漠、眼窝下陷，声音嘶哑。口渴、舌唇干，皮肤皱缩、弹性消失、指纹皱瘪，体表温度低、皮肤湿冷，腹下陷呈舟状。,因为失水致循环衰竭，患者神志不清、血压下降，脉搏细弱，心音弱且心率快，严重者脉搏消失，血压不能测出，呼吸浅促，皮肤口唇粘膜发给。此期中因为严重脱水，致循环衰竭、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒，出现相应症状体征。,5反应期及恢复期 在脱水得到纠正后，大多数病人脱水和电解质平衡紊乱所致症状体征消失，逐渐恢复正常状态。病程一般37天，少数可长达10天以上（多为老年患者或有严重合并症患者）。部分患者可发热，以儿童多见，并持续13天后自行消失。应注意少数严重休克患者可并发急性肾功能衰竭。,（二）临床分型,临床上根据病情严重程度可分为轻、中、重三型，一般重型病人比例较少而轻型者较多，并未达到上述典型症状的严重程度。但这些病人在流行病学上有重要意义，因为有时从临床表现上难以确诊或被忽略，但却是传染源。,1.轻型病人 大便次数一般每天少于10次，精神状态无大变化、口唇及身体其他部分皮肤正常或略干，脉搏正常，尿量正常或略少，收缩压正常，无肌肉痉挛。脱水不明显。2中型病人 大便次数一般每天1020次，精神表现淡摸或不安，口唇及身体其他部分皮肤干、缺乏弹性，眼窝下陷，脉搏细速，尿量每日少于400m1收缩压低，肌肉痉挛。,3重型病人 大便次数每天超过20次表现极度烦躁、甚至昏迷，口唇及身体其他部分皮肤无弹性，眼窝深陷，脉搏细弱、甚至无脉，尿量每日少于50m1、甚至无尿，收缩压低甚至测不到，肌肉严重痉挛。,对脱水程度可用失水占原来体重的比例进行评价，对轻型病人，无脱水或对儿童体重减轻相当于原体重的5以下、对成人约2%3%；中型病人脱水，对儿童相对于体重的510%、对成人约为4%8%；重型病人的脱水，对儿童为10体重以上、成人为8以上。,临床上还有一种特殊的中毒性病例，又称干性霍乱，病人起病后迅速进人休克状态，无吐泻及脱水、或较轻，但表现为严重中毒性循环衰竭。这种类型病人极罕见。,【实验室检查】,霍乱的诊断是从临床和实验室两个方面。虽然典型的霍乱病人具有特征性的腹泻症状，但由于轻症病例占较大比例，因此许多情况下单靠临床表现难以判断，需要实验室病原学上的检侧确证临床上的诊断还需要结合流行病学背景，在暴发病例的诊断中，流行病学资料有助于对病例的判断。,霍乱属于传染病法规定的甲类报告传染病，对其诊断和报告需要慎重，并要求有病原分离检测，从病原学上获得确诊。为此，在基层医疗机构，如果没有足够的病原检测条件，也需要采集标本、尤其在使用抗生素之前，并送有条件的实验室进行检测。,实验室诊断主要是病原菌的分离培养结合标准诊断血清凝集试验。标本的分离培养有两个程序：在标本中达到细菌一定量时、分离较为容易，对非典型的腹泻、通常先进行增菌培养。分离培养基多采用霍乱弧菌选择性培养基，如庆大霉素琼脂、四号琼脂、TCBS琼脂等；,对于含细菌较少的标本，比如水和食品样品以及有些腹泻不典型的病人，需要增菌培养，常用增菌液有碱性蛋白陈水等，根据需要、可以进行二次增菌。,在分离到可疑菌落后，要进行标准诊断血清凝集试验确定是何种血清群和血清型，进行生化试验确诊以及进行区分生物型的相应实验。有其它一些辅助的病原诊断实验，可根据条件和习惯选用，包括显微镜下观察的制动试验、免疫荧光球法、SPA协同凝集试验等。,对于分离到的霍乱弧菌、尤其是不典型病人和水、食品等监测分离到的霍乱弧菌、检测其是否产生霍乱毒素是非常重要的，因为尤其是外环境中，存在着大量的不产生霍乱毒素、即对人群没有多大危害的霍乱弧菌。检测菌株是否是产毒株，可通过GM1-ELISA等酶联免疫实验、或有条件的实验室通过对霍乱毒素基因的特异PCR扩增进行检测。,在没有相应检测技术的地方，采集标本并送检是必要的工作。病人粪便、呕吐物是要采集的标本，而且宜在使用抗生素治疗前采集。要求采集的标本立即接种培养基，在需要进行运送时，标本应置于运送培养基，碱性蛋白脉水可作为运送培养基，其它包括文一腊氏保存液、Cary-Blair半固体保存培养基等。标本管应使用专门容器密封、由专人尽快送往实验室。,【诊断和鉴别诊断】,（一）确诊标准根据霍乱防治手册（第五版），对于霍乱的确诊标准，凡具有下列三项之一者即可确诊为霍乱：1有腹泻症状、粪便培养01群或0139群霍乱弧菌阳性者。,2霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状人剧烈腹泻、水样便（黄水样、清水样、米潜样、或血水样）、伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛（特别是膝肠肌和腹直肌），粪便培养阴性但无其它原因可查者。,如条件许可，对此类患者作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长时，可以诊断。,3在疫源检索中，首次粪便培养检出01群或0139群霍乱弧菌前后各5天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史（如同餐、同住或护理等）者均可诊断为霍乱患者。,（二）疑似诊断标准1有典型临床症状的首发病例、在病原学检查尚未肯定前，应作疑似患者处理。2.霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理等）、并发生泻吐症状而无其它原因可查者。凡疑似病例应作疑似霍乱报告并进行隔离，疫点和收治病区消毒。每日一次大便培养，连查2次，阴性则可否定诊断，并作订正报告。,（三）鉴别诊断霍乱属于腹泻病，而夏秋季也是其它腹泻病高发期，因此应根据霍乱的临床特征、对病人结合病原学检测与下列常见腹泻病相鉴别：,1.急性胃肠炎这一病症是指由副溶血弧菌、非01群非0139群霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状杆菌等引起的食物中毒性感染，多数起病急、有食用易污染这些细菌的不洁食物史，常常是一同就餐者也发病，常先吐后泻，排便前多有肠鸣、阵发性腹部剧痛、大便常为水样或类似痢疾样的脓血便，个别重症患者大便可呈清水样或洗肉水样（特别是副溶血弧菌所致者），很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症，早期常有发热和其他中毒症状。,2急性细菌性痢疾症状为发热，大便呈粘液状，为脓血便，量少、有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞。但也有以水样泻为主、里急后重不明显的非典型痢疾病人，通过大便培养痢疾杆菌进行鉴别。,3致泻性大肠杆菌感染性肠炎产毒性大肠杆菌肠炎，有发热、恶心、呕吐及腹部绞痛，粪便呈黄水或清水样，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水。肠致病性大肠杆菌肠炎，粪便为水样或蛋花汤样。重者也会有脱水及全身症状。对于这类腹泻病，可通过病原分离、尤其使用鉴别培养基等培养鉴别。,4鼠伤寒沙门氏菌感染婴儿易感染，可有发热、腹泻或败血症，稀水便，亦可有脓血便，常引起不同程度脱水，大便培养可获得鼠伤寒沙门氏菌。,5病毒性腹泻常见病毒性腹泻多由人轮状病毒感染引起，好发于秋冬季，婴幼儿多见，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热。常为自限性，重度症状轻，大便稀软或呈黄水样，多数患者腹泻次数不多，多无腹痛。表现与霍乱轻症病例相似，但在其流行中见不到与中、重症霍乱类似的病例，粪便培养不出霍乱弧菌，检测到轮状病毒。,其它一些病毒也引起腹泻为主的症状，如诺瓦克病毒、腺病毒、冠状病毒、星状病毒等，需要通过病原检测进行鉴别。,【治疗原则】,霍乱因体内水分和无电解质丢失严重，治疗原则是预防脱水、治疗脱水、纠正电解质紊乱、合理使用抗菌药物。,病人应根据病情轻重立即给以补液。重、中型脱水病人立即用静脉快速输液抢救，待脱水纠正、呕吐停止后即可改用口服补液。轻型脱水病人以口服补液为主，少用或不用静脉补液。推广使用口服补液盐(ORS)，轻型病人单用口服补液盐溶液即可纠正脱水。收治的轻症霍乱病人多数可单用ORS液治疗，而无需静脉补液。,输液治疗时，因病人K十和HCO3-丢失较多，因此静脉输液以541溶液为佳，并另加葡萄糖以防低血糖。输液量和和速度应视病情轻重、脱水程度、尿量、血压、脉搏、血浆比重等而定。鼓励病人尽可能口服及补液和饮水，早日进餐。但对重症病人，在极期需暂停进食，病情好转后也要先给流质饮食。婴儿腹泻期间应继续母乳喂养。,使用抗菌药物可减少腹泻量，缩短排菌时间，是一项治疗霍乱病人的辅助措施。但需要遵照合理使用抗菌药物的原则。休克或严重呕吐病人待脱水纠正和呕吐停止后立即给予口服抗菌药物。一般不使用抗菌药物静滴或肌注。抗菌药物应全程足量服用需要检测菌株的敏感性，用于指导对病人、尤其暴发流行中其他病人的治疗。,【预防】,霍乱是急性传染病，传播能力强，易引起暴发流行，因此，及早发现感染病例并进行隔离治疗，同时迅速开展流行病学调查与控制工作，是防止疫情扩散的必要条件。早发现霍乱病人、早报告、早隔离治疗病人是霍乱防治的重要内容。霍乱控制中，应根据发生情况、扩散情况、流行程度划分疫点、疫区，开展隔离消毒等防治工作。,（一）疫情发现和报告,任何形式的医疗机构的医务人员有报告确诊和疑似霍乱病例的责任。医务人员（包括个体诊所医务人员）处在监测和报告本病发生的最前沿，任何接诊霍乱病人的医务人员有责任在传染病防治法规定的时限内报告发现的疑似和确诊霍乱病人。,尤其在本地区霍乱多发季节，医疗机构应建立腹泻门诊，早发现病人和及时报告防疫部门。平时临床检验室即应配备必要的细菌分离培养和鉴定试剂。,（二）控制传染源和切断传播途径1隔离治疗病人对发现的病人应隔离治疗，设立专门的病区，限制人员流动，限制出人口的数量，出人口有专人值守，并有消毒垫、洗手消毒液等消毒隔离设备和措施；隔离区内配备灭菌设备和药品，需消毒物品在隔离区内完成。,2积极开展流行病学调查和监测通过调查监测，对疫情有更具体全面和深人的了解，寻找发生感染并造成传播流行的原因或线索、查找传播链、分析传播原因，从而为制订目的性更明确的控制策略和措施提供必要的依据，也是防止疫情进一步扩散的必要工作。,3确定疫点疫区发现霍乱病人、疑似病人或带菌者的居住地点被确定为疫点，因为疫点的人员物品流动、有可能或已造成疫情扩散出去，则根据发生情况，在相关更大范围确定疫区。防疫人员需对每个病例立即进行流行病学调查，根据流行病