妊娠期甲状腺功能异常的诊治

,妊娠期甲状腺功能异常的诊治中山大学附属第一医院刘烈华,高发的甲状腺疾病,10个大城市，15181名受试者近1/3的成人患有甲状腺疾病（包括甲状腺结节）病因：生活方式改变，食盐加碘、污染、检测灵敏度,滕卫平等.中国十城市甲状腺疾病流行病学调查,%,病例1,26岁，停经20周。8周前查甲功：TSH8.5mIU/L,FT3、FT4正常。称“太忙没有来专科看”“看报告的时候医生没强调有什么问题”,28岁，停经18周。5周前查甲功：TSH82.5mIU/L,FT3、FT4正常。门诊医生给优甲乐25ugqd一月余复查TSH32mIU/L,病例2,甲状腺激素的合成,TPO,功能指标：总T4（TT4），游离T4（FT4）总T3（TT3），游离T3（FT3）促甲状腺激素TSH,蛋白和自身免疫指标：甲状腺球蛋白（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）TSH-受体抗体（TRAb）,甲状腺实验室诊断指标,T3与T4,TSH检测的临床意义,甲亢时TSH是降低最早、反应最灵敏的激素；甲减患者血清TSH升高也最显著；亚临床甲亢/甲减的诊断有赖于TSH的检测TSH升高是原发性甲减治疗的主要观察治标；甲亢治疗中TSH恢复最慢，但对于病情的缓解具有重要的提示意义。,下丘脑-垂体-甲状腺轴,Williamsendocrinology,12thEdition,原发性甲状腺疾病：反向改变原发性甲亢：TSH，FT4；FT3原发性甲减：TSH，伴或不伴FT4，严重时FT3继发（中枢）性甲状腺疾病：同向改变甲亢：激素均甲减：激素均,TRab:甲亢的病因,下丘脑垂体,甲状腺,碘离子通道,效应器官,刺激性自身抗体（TRAb）与TSH受体结合,TRAb的临床应用,甲状腺毒症的鉴别突眼的鉴别甲亢预后的判断产后新生儿甲亢的预测,TPOAb与TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的标志,TPOAb：针对TPO上多个抗原决定簇，以多为IgG抑制I的氧化和有机化；诱发甲状腺细胞的免疫破坏滴度与甲状腺损伤的速度基本平行TgAb:针对腺泡内的TG可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。,妊娠与甲状腺功能异常的诊治,2011,2012,2017,妊娠甲亢和甲减如何诊断？,1,妊娠期间甲状腺激素的变化,TSH水平降低发生在妊娠第8-14周诊断甲亢/甲减应考虑这一甲功变化规律,妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围,2011年ATA推荐：TSH:T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L许多数据不支持这一切点。2017年ATA建议TSH上限需因地制宜如无法获得准确数据，则以0.5-4.0mIU/L作为参考范围,妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围,既往认为妊娠期间TT3和TT4诊断价值较小（受到TBG的影响）2017版ATA指南认为，FT4检测技术不完全可靠可以采用TT4进行甲功判断：16w后，TT4为正常上限的的1.5x，稳定到生产早中孕：7周开始，每增加1周，TT4上限增加5%：ULN+5%（W-7）,妊娠期检测到TSH低都需要干预吗？,2,HCG对妊娠期TH水平的影响,HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979,hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制有10%-20%的孕妇可出现TSH低于0.1mU/LhCG浓度每增加10000IU/L,血清TSH浓度减少0.1mIU/LhCG相关的甲亢被称为妊娠甲亢综合征（SGH）,SGH症状与体征如下：心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压差50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高SGH临床特点是8-10周起病，自发缓解,妊娠甲亢综合征的诊断和鉴别诊断：,通常甲亢的临床表现较轻,甲状腺肿大轻微，甲亢患者可伴有眼征、甲状腺区震颤或血管杂音、胫前粘液性水肿甲亢患者TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性，SGH则阴性SGH在葡萄胎、多胎妊娠、妊娠剧吐综合征的患者当中多见SGH通常无须特殊处理，对症支持治疗即可，可自发缓解,妊娠甲亢综合征与GD的鉴别诊断和治疗,妊娠期甲减应该怎么治疗？,3,流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究,ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42,妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组,妊娠期临床甲减的诊断标准,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须迅速给予治疗,推荐级别：A,指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,KrassasGE,PoppeK,GlinoerD.EndocrRev.2010StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减,治疗：L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T425%-30%妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35-45，甲状腺破坏一般增加70-75治疗监测：妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6周测定一次TSH。,亚临床甲减与单纯低T4该怎么处理,4,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,亚临床甲减同样可增加母婴不良结局的风险，尤其是减少IQ,TPO抗体阳性增加流产风险,HumanReproductionUpdate,Vol.17,No.5pp.605619,2011,TPO抗体阳性流产风险增至3.73倍还可能增加早产及胎儿发育异常的风险,综合认知评分下降10.5分,后代7-9岁认知评分下降4分,N=230,N=62,妊娠晚期,妊娠第17周,1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.),评分,妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响,一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4干预，会减少不良妊娠结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少,2017年ATA指南：对TPO阳性或有不良妊娠史、TSH位于2.5-ULN之间的患者，可考虑给L-T4治疗（弱证据强度）,亚临床甲减：（Subclinicalhypothyroidism）,2017年ATA指南：考虑给予L-T4治疗（强烈推荐，弱证据强度）,Isolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg-nancy.LevelC-USPSTF,低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）,妊娠期甲减的监测,推荐级别：B,妊娠期甲亢该如何处理？,5,母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡发生率增加低出生体重儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,妊娠期严重甲亢的危害,轻度的甲亢是相对安全的,妊娠期ATD：既往的观点,丙硫氧嘧啶（PTU）甲巯咪唑（MMI）胎盘通过率低较高发热、皮疹1-5%1-5%粒细胞缺乏0.2-0.5%0.2-0.5%（无明显剂量相关）（剂量相关）肝脏毒性肝炎（罕见急性肝衰竭）胆汁淤积（绝大多数不致命）药物选择（2011-2012指南）T1期T2、T3期,ATD相关的胎儿畸形,MMI：皮肤缺损、后鼻孔/食道缺损、腹壁缺损、室间隔缺损等PTU：头颈部囊肿、尿道下裂等孕早期暴露，两者的畸形发生率均在2-4%PTU的畸形严重程度似乎轻于MMI,ATA2017年的新建议,接受小剂量ATD（PTU100-200mg以内，MMI5-10mg以内）治疗的新诊断妊娠者，应由综合临床表现，考虑停用ATD。（弱推荐，低质量证据）停药后每1-2周复查甲功，如果持续正常，可在中晚孕每2-3周复查如必须使用，在孕16周前建议使用PTU，原使用MMI者应尽早换为PTU由于证据不足，尚不清楚在16周后何种药物更佳，也不清楚何时应该转换药物。,妊娠期甲亢的药物使用原则,应使用最小有效剂量ATD，使FT4在正常上限或稍高一般甲亢在T1期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可以减少剂量甚至停用（20-30%）高TRAb者需持续用至分娩不推荐ATD和L-T4联合用药受体阻断剂（普萘洛尔）可减轻高代谢症状，但应避免长期使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血糖,已