新模板细菌性痢疾

2015年06月17日,细菌性痢疾（ Bacillary dysentery ）,第一临床学院 内科教研室 杨 莉 副教授 83635963-3214,目录1 教学大纲目录2 引言目录3 授课内容目录4 小结目录5 复习题 目录6 参考书籍、文献或网站,细菌性痢疾教学大纲,概述,细菌性痢疾 是由志贺菌（痢疾杆菌)引起的肠道传染病，又称志贺菌病。,主要表现：腹痛、腹泻、排粘液脓血便及里急后重，可伴发热及全身毒血症状，严重者感染性休克和（或）中毒性脑病,主要病变：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡,临床特点,腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便,可伴有发热及全身毒血症症状,严重者有感染性休克和/或中毒性脑病,一般急性数日即愈，少数病程迁延,病原学-肠杆菌科,沙门菌属 伤寒杆菌、副伤寒杆菌,其他菌属 克雷伯菌属 、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、 摩根菌属,埃希菌属 大肠埃希菌,志贺菌属 痢疾杆菌,志贺菌（痢疾杆菌）属肠杆菌科志贺菌属,病原学,病原学-生物学性状,G短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜。无动力，兼性厌氧，但最适宜需氧生长。,病原学,依国际微生物学的分类，按生化反应和O抗原不同，将志贺氏菌菌属分为4个血清群和47个血清型或亚型抵抗力弱：加热60-10死亡；直射阳光30分钟死亡；水中（ 37 ）存活20天；室温存活10天；污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天；对酸和一般消毒剂敏感；志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，数小时内死亡。温度越低，志贺菌存活越久,志贺氏菌属分型菌 名 群 症状 抵抗力 我国流行菌群痢疾 A 重，产生神经毒素 弱 局部地区流行福氏 B 易转慢性 较强 最多见 鲍氏 C 较少见宋内氏 D 轻，呈不典型发作 强 欧美国家最多见,病原学,病原学-毒素,痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反应（发热、毒血症、休克）的重要因素。外毒素（志贺毒素）：具细胞毒性、神经毒性、肠毒性作用，引起相应的临床症状。,流行病学,1.传染源：急、慢性菌痢患者和带菌者 2.传播途径：粪-口途径 生活接触3.人群易感性：普遍易感、有短暂的免疫力，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易反复感染4.流行特征：终年散发，有明显的季节性，夏秋季。年龄分布有两个高峰：学龄前儿童、青壮年,发病机制与病理解剖,发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 人体抵抗力 病菌的致病力 细菌数量,外毒素 ： 腹痛、腹泻、粘液脓血便内毒素： 发热、毒血症状、过敏反应-DIC、中毒性菌痢（休克型、脑型、混合型）,发病机制与病理解剖,痢疾杆菌进入消化道,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗+肠道分泌型IgA屏障,免疫力低下，细菌侵入肠黏膜通过基底膜入固有层繁殖,志贺菌释放外毒素,黏膜炎症反应+ 小血管循环障碍,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,病初的水样腹泻和神经系统症状,腹痛、腹泻和脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症,偶然发生败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,急性典型菌痢的发病机制示意图,志贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统，释放肾上腺素、去甲肾上腺素等,内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,中毒性菌痢发病机制,主要见于儿童（2-7岁）。内毒素的作用。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。脑组织改变最为显著。脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。,中毒性菌痢发病机制,毒血症,脑病,休 克,病理改变,部位：主要发生于大肠，以乙状结肠、直肠的炎症和溃疡为主，严重者可以波及整个结肠及回肠末端急性期 急性菌痢的典型病变过程：初期急性卡他性炎，随后特征性假膜性炎和溃疡，最后愈合 *肠粘膜基本的生理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，早期点状出血，粘膜上皮浅表坏死，形成多数不规则的浅表溃疡。轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液脓性渗出液 *进一步发展成为本病特征性的灰白色纤维假膜（大量的纤维素、坏死组织、炎性细胞及细菌）。 *假膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡,病理改变,慢性期病理改变：肠黏膜水肿，肠壁增厚，常有不同程度的充血，肠溃疡不断形成和修复，溃疡修复处粘膜上皮细胞再生，形成凹陷性疤痕和肠息肉，少数肠腔狭窄。中毒型菌痢病理改变：全身病变重，肠道局部病变轻。,临床表现,潜伏期一般1-4天（数小时-7天）,临床类型,急性菌痢 普通型 （典型） 轻型 重型 中毒型 休克型 脑型 混合型慢性菌痢 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,临床表现-普通型,1、急起胃寒高热、全身中毒症状 2、腹痛、腹泻、粘液脓血便 3、里急后重 4、左下腹压痛 5、自然病程1-2周，多数自行恢复，少数转为慢性,脓血便：结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死腹痛腹泻：细胞毒素作用于肠壁，肠功能紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。里急后重：直肠括约肌受刺激。水样便：肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。,临床表现-普通型,全身毒血症状和肠道症状轻，表现为急性腹泻，无里急后重，一周左右自愈，少数可转慢性。,临床表现-轻型,多见于老年、体弱、营养不良者。急起发热、腹泻30次/日以上，稀水脓血便，偶有片状假模，甚至便失禁，腹痛，里急后重明显。,临床表现-重型,临床表现-中毒型,27岁儿童多见，起病急骤，高热，全身中毒症状重，可迅速发生循环及呼吸衰竭；临床以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克脑型（呼吸衰竭型）：最严重的类型。以中枢神经系统症状为主，中枢性呼衰。混合型：具有以上，最为凶险，病死率90%以上两型之表现，病死率很高,慢性菌痢 * 定义：病程反复发作或迁延不愈达2 个月以上者 * 原因：人体因素：抵抗力下降或未有效治疗 细菌因素：福氏菌、耐药菌株 * 分型：急性发作型：有慢性菌痢史，有诱因，发热不显 慢性迁延型：多见。急性菌痢发作后长期有症状，时轻时重，左下腹压痛，可触及乙状结肠。可致乏力、贫血、营养不良等 慢性隐匿型：少见。1年内有急性菌痢史，症状无，便培养（+），肠镜（+）,临床表现-慢性菌痢,实验室检查,实 验 室 检 查,一般检查,免疫学检查,病原学检查,实验室检查,一 般 检 查,血常规：WBC 轻到中度升高，中性粒细胞为主，慢性有贫血。,粪便镜检：粘液脓血便。镜检WBC超过15个/HP，脓细胞及少量RBC，有巨噬细胞有助于诊断。,实验室检查,免 疫 学 检 查,未开展,实验室检查,病 原 学 检 查,粪便细菌培养：确诊依据。送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率，同时做药物敏感试验,特异性核酸检测：核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）,并发症及后遗症,志贺菌败血症：儿童多见。福氏志贺菌为主要致病菌。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶贫、肾衰及DIC。死亡主要原因：感染性休克和溶血性尿毒综合征，血培养可确诊。关节炎：急性期或恢复期偶见，渗出性大关节 炎，变态反应所致，激素有效。赖特（Reiter)综合症：青年男性。关节炎 、 尿道炎和眼炎神经系统后遗症：小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、肢体瘫痪等后遗症。,诊断,诊断,流行病学资料,临床特征：急性、慢性,实验室检查（病原学确诊）,鉴别诊断-急性菌痢,急性阿米巴痢疾其他细菌性肠道感染：空肠弯曲菌、肠侵袭性大肠埃希菌等细菌性胃肠型食物中毒其他：急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎,阿米巴痢疾 细菌性痢疾病原流行病学 阿米巴原虫、散发性 痢疾杆菌，散发、可呈流行 潜伏期 数周至数月 数小时至7天全身症状 多不发热，毒血症少见 较重，多有发热及毒血症症状腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次 较重，每天腹泻十余次 里急后重 轻或无（ 继发细菌感染时较明显） 显 著压痛部位 右下腹为主 左下腹为主大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，粘液脓血便， 色果酱样，有腥臭 鲜红或洗肉水样，无粪臭大便镜检 少数的白细胞，大量的红细胞 大量成堆脓细胞，多数白细胞及红细胞 ，溶组织内阿米巴滋养体、夏-雷 常见巨噬细胞 晶体大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚溃疡 陷，周围红晕。溃疡间粘膜正常。 表浅,鉴别诊断,鉴别诊断-中毒性菌痢,规,乙脑：高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征,中毒性休克：金葡菌败血症、革兰氏阴性杆菌败血症,鉴别诊断-慢性菌痢,非特异性溃疡性结肠炎规,血清抗测,直肠癌与结肠癌,慢性血吸虫病,预后,影响预后的因素：1）机体免疫状态2）临床病型3）细菌分类4）治疗是否及时合理,治疗-急性菌痢,对症治疗,抗菌治疗,一般治疗,治疗-急性菌痢,消化道隔离：临床症状消失 粪便培养连续两次阴性,注意饮食：流食,卧床休息,一般治疗,治疗-急性菌痢,补液：QRS口服补液盐、静脉补液高热：物理降温为主,腹痛：山莨菪碱激素：毒血症状重,对症治疗,治疗-急性菌痢,喹诺酮类：首选。孕妇、儿童不宜应用*匹美西林、头孢曲松,阿奇霉素：仅用于成人中药治疗：黄连素,抗菌治疗,治疗-中毒型菌痢,1.抗菌治疗：先静脉给药后口服 （1）喹诺酮类 （2） 三代头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他啶等 2. 对症治疗：降温止惊 3.抗休克治疗： （1）扩充血容量，纠正酸中毒 （2）改善微循环障碍 （3）保护脏器功能 （4）肾上腺皮质激素 （5）脑型：,治疗-慢性菌痢,方针：综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合。1.一般治疗2.病原治疗：根据细菌培养3.对症治疗：调整肠道菌群,预防,（一）管理传染源 隔日一次便培养，连续两次阴性。（二）切断传播径预防和降低发病率的关键性措施 (三）保护易感人群： 口服活疫苗-自然无毒株、有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株、变异菌株,小结,细菌性痢疾由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病在我国传染病防治法中列为乙类传染病发病机制：细菌数量、致病力和人体抵抗力临床表现：急性菌痢、慢性菌痢治疗：一般治疗、对症治疗、抗菌治疗及中药治疗,复习题,细菌性痢疾的临床表现及诊断,病 案 Case,男性，35岁，发热伴腹痛腹泻2日入院。患者不洁饮食后出现腹泻，排稀水样便10余次/日，量少，偶见粘液脓血，伴里急后重，偶有阵发性脐周痛。自觉乏力，无手脚麻木，无胸闷胸痛。既往：体健。PE：T38.8，P98次/分，R24次/分，Bp120 /80mmHg，神志清楚，轻度脱水貌，心肺无异常；腹平软，剑下及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：WBC 139109/L，N 85%，L10% ， Hb 141g/L.血尿淀粉酶、脂肪酶正常电解质：K+ 3.3mmol/L NA+ CL- 正常,思考几个问题:,1、最可能的诊断？2、如何进一步确诊？3、鉴别诊断？4、治疗？,急性阿米巴痢疾其他细菌性肠道感染：侵袭性大肠埃希菌细菌性食物中毒急性肠套叠急性坏死性出血性小肠炎,鉴别诊断,病 案 Case,男性，6岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。病前曾在外就餐。体格检