陈旧性肘关节损伤的处理

2018江苏省骨科年会病例汇报,创伤骨科黎逢峰无锡市第九人民医院无锡市骨科医院苏州大学附属无锡九院,右尺骨冠状突陈旧骨折、右肘关节内游离体、右肘关节僵硬一例,病例,患者基本情况,男、40岁。2017年11月13日因“摔伤致右肘关节活动受限45天”而入院。体检：右肘关节稍肿胀，无压痛，屈曲60，伸直30，右前臂旋前40，旋后70，稳定性好。右上肢感觉、血运正常。化验检查：未见明显异常。,上肢术前X光片,上肢术前CT平扫片,上肢术前CT三维重建,上肢术前功能照,诊断,右尺骨冠状突陈旧骨折（型）右肘关节内游离体右肘关节僵硬,为什么会出现这种灾难性结局？,45天的故事,首诊医师：石膏固定回家，告诉患者要手术，但十一放假然后就没有然后了。次诊医师：一个月，告诉他继续石膏固定，冠突长好后康复科功能锻炼，以后再通过关节镜取出游离体。,肘关节外伤后固定超过2周就会发生僵硬！,怎样作？,思考的焦点,肘关节僵硬的病因？冠突骨折45天了需要内固定吗？肘关节僵硬需要手术松解吗？切口选择？尺神经需要前置吗？,创伤性肘关节僵硬的Morrey分型,按照部位进行分型：关节内关节外混合型,关节粘连、骨性强直,骨赘形成、滑膜增殖,游离体、关节不匹配,关节囊、韧带、肌肉挛缩,异位骨化,尽早取出游离体！,尺骨冠突的重要性及损伤机制,如果去除冠突高度50%，当肘关节处于任何角度时施加轴向应力均会导致明显的后方不稳-此患者50%，且骨折未愈合。冠突骨折很少单独发生，通常与周围其它骨性或软组织损伤相伴，是诊断复杂性肘关节不稳定的标志-此患者的损伤机制？怎样诊断周围软组织的损伤？-体检，MRI?,肘关节僵硬的治疗,创伤后肘关节僵硬的患者短期内挛缩组织尚未成熟稳定,故伤后6个月内可采取保守治疗-实际上很多患者不理想，康复水平？全麻下手法松解有一定效果-越早越好，有出现尺神经炎、骨折、异位骨化等并发症可能，此患者是否可以考虑？手术松解效果好-但术后的康复锻炼非常重要！,手术入路及尺神经前置,一旦行尺骨冠突骨折内固定及肘关节松解术-切口如何选择？肘关节松解术屈曲超过90度，尺神经需预防性前置-此患者僵硬才1个半月，是否适用？,我们的治疗方案,右肘关节关节镜探查并游离异物取出右尺骨冠状突骨折切开复位内固定术右肘关节松解右尺神经松解前置+右旋前圆肌止点重建,术中照,术中照,一指禅判断肘关节松解度,过顶入路同时行内固定、松解及前置术,上肢术后X光照,手术是第一步，康复才是万里长征！怎样长征？,早期康复（术后0-3周）：先主动后被动缓慢伸屈直至极限，维持5-10秒，第1天30个，每天增加30个，直至300个，分散。向心性按摩、理疗、冰敷、静力性肌肉收缩。中期康复（术后3-6周）：增加主动性的功能锻炼，进行非负重的日常活动。晚期康复（术后6-8周）：加强日常活动以改善动作，但避免较重的持重。,时刻提防HO这个鬼子，消炎痛？西乐葆？其它？,术中大量生理盐水冲洗，去除所有的碎屑及坏死组织。西乐葆200mg/次，2次/天，6周，最长可达8周。延长引流管保留时间，直至引流量低于20ml。,术后1个月功能照,上肢术后3个月CT照,上肢术后3个月CT照,上肢术后3个月功能照,上肢,伸屈：伸直30度-屈曲135度旋转：旋前60度-旋后100度,这个活动度满意吗？,肘关节屈伸范围100或旋前旋后100，屈曲105或伸直40Morrey：伸直30屈曲130，旋前/旋后各50，即可