乳腺增生与癌前期.ppt

复旦大学华山医院外科,解读“乳腺增生与癌前期”,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,命名：乳腺增生症的“同义”名颇多中文检索关键词为:乳腺纤维性囊肿病-简称乳腺病fibrocysticdiseaseofbreast(FC)乳腺结构不良-dysplasiaofbreast外科教科书:乳腺囊性增生症-简称乳腺增生症最为突出的临床表现乳痛来命名:乳痛症口语化的名称:乳腺小叶增生,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况:部分医生认为:并非疾病，而是一种生理状态反之少部分医生认为:是一种需要积极干预的疾病，给予长期治疗乃至手术治疗,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,病因雌激素过高：雌激素水平值过高生理性病理性暂时性持续性,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,雌激素过高外源性：药物、“滋补品”食品（添加剂）,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,卵泡期雌激素水平不足：不能很好刺激垂体分泌LH、FSH黄体期黄体生成不足孕激素过低雌激素相对过高,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,雌激素过高：小叶增生、上皮增生间质水肿、复旧不全,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,激素受体分布异常对激素敏感性增高必需脂肪酸水平低，造成激素受体异常敏感性增加，夸大局部反应泌乳素的轻度升高（溢液）甲状腺激素水平的轻度减退（而非完全甲减，怕冷）,复旦大学华山医院外科,存在问题,激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑采血的时间点也难以科学规范乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准真正能做病理活检的又是少数因而无法验证这些理论,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,肝气郁积不通则痛情绪社会、家庭、工作神经内分泌系统,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,冲任失调卵泡期功能不足黄体期功能不足,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,其他因素过紧胸罩等,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,病理：小叶增多、导管扩张或囊性扩张、纤维增生、上皮增生或不典型增生,复旦大学华山医院外科,不典型增生,复旦大学华山医院外科,正常增生不典型增生原位癌浸润癌转移,复旦大学华山医院外科,定义,一组跨度较大的疾病总称一种从生理向病理过渡的状态不典型增生以前它属于一组非炎症、非肿瘤性病变是一种增生过渡而复旧不全的结构不良出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时定义为“严重”的乳腺增生即癌前期病变，按肿瘤性对待,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,乳痛：对称与非对称周期与非周期性整个乳房与某个象限溢液：淡黄色、少见,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,结节:对称与非对称周期与非周期性整个乳房与某个象限质中、无明确边界B超、钼靶摄片：除外肿瘤、检出癌前期,复旦大学华山医院外科,癌前期病变的检出,钼靶摄片高频超声核磁共振乳管镜定位穿刺活检,复旦大学华山医院外科,隐匿性上皮高度增生/纤维腺瘤,复旦大学华山医院外科,癌前期病变,复旦大学华山医院外科,纤维腺瘤伴增生,复旦大学华山医院外科,纤维腺瘤伴增生+C,复旦大学华山医院外科,高度增生不典型增生,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病,治疗：卫生宣教合理饮食、解除恐惧合适胸罩、调整形态避免滥用滋补品化妆品,复旦大学华山医院外科,中医中药,疼痛、月经量少、怕热、烦燥、面赤且色素沉着：疏肝理气逍遥丸、平消胶囊结节：软坚散结平消胶囊、小金丹怕冷、腰酸、面色无华：调理冲任金匮肾气丸组合药物乳癖消中药外用、磁疗理疗,复旦大学华山医院外科,治疗时限,3-6月为宜不主张长期使用所谓的“治愈”乳腺增生症“防止”其发展“预防”在此基础上发生良恶性肿瘤没有基础理论和循证医学依据症状明显而上述药物无效者雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂短期应用,复旦大学华山医院外科,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,西医抑制雌激素受体三苯氧胺5mgBid法乐通30mgqd补充孕激素、雄激素甲基睾丸素5mgBid手术严格掌握指征,复旦大学华山医院外科,手术问题,普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变并非肿瘤，不需手术手术无法解决其临床症状和恐癌心里部分医生或患者采取或接受了手术“病灶”切除、双侧外上象限切除、皮下乳腺切除术手术“指征”：局部增生“严重”经药物治疗“无效”某些局部增生明显而容易“癌变”就如背着两枚“定时炸弹”“不能除外”已经癌变,复旦大学华山医院外科,？,似乎在个案上也得到“验证”但仍缺乏大规模严格的循证医学证据即使是在一些有限的研究中也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌但比例还是较低的由此作为一种手术指征来推广尚不够充分,复旦大学华山医院外科,术前考虑,即使活检阳性者，也许在影像学已会有阳性发现必须强调充分利用目前已有的先进检查手段捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹不是仅靠“体征”、医生主观臆断或患者“要求”临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别粗针穿刺活检仍无法解决问题时，我们不排斥开放手术活检,复旦大学华山医院外科,复旦大学华山医院外科,癌前病变的定义Precursorlesions,形态学上有一定程度异常或增生活跃经随访有一部分病例可发展成为癌的乳腺增生性病变,复旦大学华山医院外科,传统,导管上皮非典型增生（ADH）小叶非典型增生（ALH)长期信奉乳腺癌的线性进展,复旦大学华山医院外科,WHO2003目录,InvasivebreastcancinomaPrecursorlesionsBenignepitheliallesionMyoepitheliallesionsMesenchymaltumoursFibroepithelialtumoursTumoursofthenippleMalignantlymphomaandmetastatictumoursTumoursofmalebreast,复旦大学华山医院外科,Precursorlesions,LobularneoplasiaIntraductalproliferativelesionsMicroinvasivecarcinomaIntraductalpapillaryneoplasms,复旦大学华山医院外科,WHO乳腺肿瘤分类（2003）,1.上皮性肿瘤1.1浸润性导管癌（非特异性）8500/31.2浸润性小叶癌8520/31.3小管癌1.4浸润性筛孔癌1.5髓样癌1.6粘液癌1.7神经内分泌肿瘤1.8浸润性乳头状癌1.9浸润性细乳头状癌1.10大汗腺癌1.11化生癌1.12富脂癌1.13分泌性癌1.14嗜酸性细胞癌1.15腺样囊腺癌1.16腺泡细胞癌1.17富糖元透明细胞癌1.18皮脂腺癌1.19炎性癌,/0:良性/1:交界或生物行为不明/2:原位癌和DIN3/3:恶性,复旦大学华山医院外科,1.20小叶肿瘤1.20.1小叶原位癌8520/21.21导管增生性病变1.21.1普通导管增生1.21.2平坦型上皮非典型1.21.3非典型导管增生1.21.4导管原位癌8500/21.22微浸润性癌1.23导管内乳头状瘤1.23.1中央型/01.23.2外周型/01.23.3非典型1.23.4导管内乳头状癌/21.23.5囊内乳头状癌/2,复旦大学华山医院外科,1.24良性上皮增生2肌上皮病变3间叶肿瘤4纤维上皮性肿瘤4.1纤维腺瘤9010/04.2叶状肿瘤4.2.1良性9020/04.2.2交界性9020/14.2.3恶性9020/35乳头肿瘤5.1乳头腺瘤5.2汗腺瘤样腺瘤5.3乳头paget病8540/3,复旦大学华山医院外科,6恶性淋巴瘤和转移性肿瘤7转移性肿瘤8男性乳腺肿瘤8.1男性乳腺发育8.2男性乳腺癌,复旦大学华山医院外科,变迁,2003年9月事隔22年排序：原来：第一、二位是：导管内癌、小叶原位癌现在：浸润癌、癌前期癌前期：“小叶性肿瘤”、“导管内增生病变”“微浸润导管癌”、“乳管内乳头状肿瘤”编号“/”线性发展：不能完全这样认为级联关系：更不能理解为像凝血过程，中间阶段可以停止也不都是必经所有阶段,复旦大学华山医院外科,小叶肿瘤/瘤变Lobularneoplasia，LN,小叶肿瘤lobularneoplasia/小叶原位癌LCIS定义：病变发生局限于TDLU，75%病例有终末导管的Paget样侵犯，低倍镜下见小叶结构保存，1个或几个腺泡有不同程度扩张，其内充填以单形性粘附松散的不典型上皮增生细胞，细胞体积小，一致圆形核，核仁不明显，染色质均匀分布，胞质少，境界欠清，基底膜完整。坏死、钙化罕见，核分裂偶见,复旦大学华山医院外科,传统,小叶不典型增生ALH小叶性上皮内肿瘤/瘤变L(I)N1、2、3小叶原位癌LCIS,复旦大学华山医院外科,Lobular(intraepithelial)neoplasia,L(I)N1ELNL(I)N2ELCISL(I)N3LCIS腺泡扩张、中心坏死多形性、印戒细胞LN的分级尚待认证,复旦大学华山医院外科,病理,早期小叶肿瘤LN1（E-LN),E-cadherin(brown)&CK(purple),复旦大学华山医院外科,LN2E-LCIS,复旦大学华山医院外科,LN3LCIS,复旦大学华山医院外科,LCISTis,N0,M0,在人群中发病率不知晓钼靶提示的活检占2.3%，占其中恶性的9.8%双侧性、多中心性与ALH相似有时与DCIS也难以鉴别,复旦大学华山医院外科,LCIS自然病程,各家报道不一16.3年18%5年3.3%15年21%双侧风险均等长期随访表明患者乳癌危险性增大5.9-9倍有家族史者13.8倍NSABPP-112.99:1000TAM5.69:1000年发病率1%高危因素乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素并非必然若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好,复旦大学华山医院外科,LCIS的治疗,首选观察TAM（ER+：60%-90%）双（单）侧单切（皮下）重建可治愈，比例在下降用于有明确家族史、BRCA1/2突变LN3即多形性LCIS虽然更易发展，但治疗无独立建议局部广泛切除不推荐放疗、化疗不适合,复旦大学华山医院外科,导管内增生性病变Intraductalproliferativelesions,发生于TDLU，多样性病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管肌上皮和上皮细胞均增生在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节局限于小叶导管系统,复旦大学华山医院外科,导管内增生性肿瘤/瘤变DIN,UDHUDH平坦型不典型性DIN1AADHDIN1BDCIS,低级别DIN1CDCIS,中级别DIN2DCIS,高级别DIN3,复旦大学华山医院外科,UDH,与ADH、DCIS无相似点罕有坏死未将其作为前趋良性导管内病变（非肿瘤性）危险性轻微增加RR1.5-2.02.6%，14年后,复旦大学华山医院外科,UDH,CK,复旦大学华山医院外科,乳头状瘤病UDH,乳头状瘤病（papillomatosis)上皮病（epitheliosis)多发性乳头状瘤UDH,复旦大学华山医院外科,DIN1A,平坦型不典型性（DIN1A)：新类型3-5层轻度不典型细胞常有微小钙化UDH与ADH之间肿瘤性癌前期监控治疗（TAM）,复旦大学华山医院外科,DIN1A(flatductalatipia),单层或3-5层轻度不典型增生常用微钙化,复旦大学华山医院外科,DIN1B（ADH）,与低级别DCIS（DIN1C)相似量化指标未能形成共识定义为肿瘤性导管内病变强烈支持是前趋RR4.0-5.03.7-22%，8.3年后监控治疗（TAM-降低浸润癌发生75%）,复旦大学华山医院外科,DIN1B(ADH)与DIN1C区别量化未达成共识强烈提示癌前期,复旦大学华山医院外科,ADH与DCIS,ADH鉴别诊断的难点在与核异型不明显的低级别DCIS（筛状型和微乳头型）诊断DCIS与ADH有难度时诊断ADH符合低级别DCIS细胞特征和组织结构但范围不够，诊断重度ADH过份强调DCIS与重度ADH的鉴别意义不大ADH分级可重复性差，主观性小范围轻度ADH似与乳腺癌关系不大,复旦大学华山医院外科,乳腺（导管）原位癌DCISTis,N0,M0,1908年Bloodgood见到“粉刺样癌”，预后佳1932年Broder首先提出乳腺原位癌定义：上皮异常增生但不超过基底膜,复旦大学华山医院外科,DCIS（DIN1C,2,3),DCIS异质性低级别vs中级别vs高级别DIN1CvsDIN2vsDIN3RR8-10,复旦大学华山医院外科,DIN1C低级别DCIS,DIN1C无坏死粉刺现在诊断不写“癌”,复旦大学华山医院外科,DIN2(DCIS中级别)有坏死、钙化,复旦大学华山医院外科,DIN3高级别DCIS大量坏死碎屑粉刺,复旦大学华山医院外科,DCIS的临床特征,1960年首次提出中位年龄45-65岁，有年轻化的趋势以往多由体检发现，50y钼靶发现占15%-25%触诊6cm；钼靶=10mm2.1-9mm3.3cm、核分级高、粉刺型、全乳切除者以及微浸润SLNB或ALND,复旦大学华山医院外科,DCISTAM,ER(+)30%-40%，多为非粉刺型NSABPB-24：TAM5年同侧/对侧浸润/非浸润癌复发率降低NSABPP-1：TAM5年高危人群乳腺癌发病率下降49%,复旦大学华山医院外科,EIC,EIC局部广泛切除放疗与EIC阴性结果一致EIC不是保乳的绝对反指征,复旦大学华山医院外科,DCIS化疗,灶性浸润（超出原位的概念）病灶大,复旦大学华山医院外科,DCIS局部复发的治疗,复发一半仍为DCIS：若以往为保乳+放疗首选乳房切除若以往为肿块型可再次局切-需确认切缘若以往为全乳切除可再局部广泛切+放疗,复旦大学华山医院外科,DCIS伴微浸润Microinvasivecarcinoma,微浸润：定位于/2在主要为非浸润性癌的背景上，在间质内出现1个或多个明确分离的镜下浸润灶（与原来出芽有所不同）肌上丧失单个浸润病灶25mm,微浸润发生率29%微小（的）浸润癌：本质是浸润癌/3（包括灶性浸润，局部浸润）T1mic1,5,10：两个或更多乳腺癌、卵巢癌一级或二级家族年龄1.66%局限性,复旦大学华山医院外科,乳腺癌的预防(BRCA1/BRCA2的治疗),干预益处风险钼靶、自检非创伤，在这部分人群未降低发病率，死亡率？临床检查MRI可能有阳性发现钼靶对年轻女性敏感性低预防性BRCA1突变人群乳腺癌绝经早、骨质疏松卵巢切除发病率下降50心血管风险、生命质量预防性乳腺癌发病率下降90大手术、胸壁麻木乳房切除BRCA1与BRCA2相似手术重建、心理后遗症三苯氧胺化学预防详见后,英国医学杂志中文版20036（1）3135,复旦大学华山医院外科,美国FDA1998.10.3.批准三苯氧胺用在正常健康妇女化学预防乳腺癌,ApprovedbasedonRisk/Benefitratio,复旦大