病历书写规范及常见缺陷

唐宏亮,什么是病历？,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。,问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理,病历首页（封面）,病历记录,化验单（检验报告）,医学影像检查资料,病历书写基本要求、内容及常见问题,门（急）诊病历,病重（危）通知书,病案首页,入院记录,病程记录,医嘱单,各种知情同意书,病历书写基本要求、内容及常见问题,住院病历,辅助检查报告单,体温单,其他辅检结果单,首程记录,日常病程记录,阶段记录,手术记录,会诊记录,危重、疑难死亡病例讨论记录,概 念,病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据,病历是医疗、教学、科研的第一手资料,病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据,病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力,在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，医疗事故处理条例规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错,病历书写基本要求、内容及常见问题,从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径,病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。,它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对有关病历书写的规章制度的了解执行情况等,我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历,病历书写基本要求、内容及常见问题,一、 病历书写的要求,客观真实准确及时完整,病历书写基本要求、内容及常见问题,基 本 要 求,按规定的内容和格式书写病历，不能自行其事，内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等顺序,病人入院后须书写住院病历，内容 必须客观真实地反映病情和诊疗经过，要求准确、完整、及时,住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹，不能留有空行和空页,病历书写基本要求、内容及常见问题,日期及时间一律按年、月、日、时的顺序填写，如2014年3月8日15:30，就不能写成分数07.8/5,所有的入院记录、首志、病志书写者均要签全名，实习同学书写的病历、病志由带教老师修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，如主治医师，不能只写姓，不写名,基本要求,住院病历在病人入院后24小时内完成，首志在入院后8小时内完成，急危重病人应由当班医师即时完成,病历书写基本要求、内容及常见问题,二、门诊病历书写要求,13,（一）门诊病历记录书写内容及要求,1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。2、内容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。,14,（一）初诊病历记录书写内容及要求,（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。（5）体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。,15,（一）初诊病历记录书写内容及要求,（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）（7）处理意见： 应记录使用的药品名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。,16,（一）初诊病历记录书写内容及要求,会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。,17,（二）复诊病历记录内容及要求：,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写“病情同前”）3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。,18,（二）复诊病历记录内容及要求：,5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。,19,（三）急诊病历书写要求,1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。,三、住院病历,病历书写的内容及常见缺陷,A、 入院记录,一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者,诊 断,个人史、婚育史、 女性患者的月经史家族史,病历书写基本要求、内容及常见问题,主 诉,患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间,多饮、多食、消瘦半年加剧半月,发现颈部肿块1周,发热并咳嗽3天,腹痛、腹胀并呕吐1天,例一,例二,例三,例四,主 诉：,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,主诉不能产生第一诊断,主诉与 现病史（时间内容）脱节,主诉无症状体征且描述不清,主诉与现病史诊断脱节,病历书写基本要求、内容及常见问题,过于口语化,尿尿尿不出尿来3天,例 题 分 析,反复咳嗽、咳痰20年，加重伴右侧胸痛20天,咳嗽头昏、乏力、神志不清4天,劳累性心悸气促3年，伴右下肢疼痛10天,诊 断 脑 栓 塞,诊 断 感染性休克,诊 断甲 亢,例 一,例 二,例 三,病历书写基本要求、内容及常见问题,例 题 分 析,下腹绞痛5天，伴发热3小时,去年下半年开始腹痛，无发热,外伤后昏迷，左下肢不能活动而入院,外伤后昏迷、呕吐，无肢体不能活 动的症状,现 病 史,例 一,例 二,主 诉,病历书写基本要求、内容及常见问题,例 题 分 析,因被电击伤全身多处，行开颅去骨瓣减压术后 一个月， 原发昏迷3小时而入院，,左小腿车祸致伤后6.5小时住院,因被人杀伤胸背部4小时入院,诊 断脑内复发性脓肿,无症状,无症状,例 一,例 二,例 三,病历书写基本要求、内容及常见问题,现 病 史,睡眠饮食,发病情况,主要症状特点及其他发展情况,伴随症状,与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,发病后诊疗经过及结果,病历书写基本要求、内容及常见问题,围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序,“69岁老年患者，因鼻衄入院，估计出血量约1200ml，入院时血压80/55mmHg.”未询问病人既往血压情况，无四肢末端温度，口唇是否苍白，发绀，小便情况的描述,常 见 缺 陷,现 病 史 不 详,“ 患者最近发现有高血压”具体什么时间？血压多少？有无高血压头昏？头痛症状？治疗情况？治疗效果？,例 一,例 二,病历书写基本要求、内容及常见问题,外伤的病人应询问受伤的方式，摔倒的病人应询问哪个部位先着地，当时有无出血、疼痛、出血部位、出血量、有无头痛、呕吐、原发昏迷等,常 见 缺 陷,现 病 史 不 详,“患者发病以后，治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?用什么方法?药物、治疗效果如何?,例一,例 二,病历书写基本要求、内容及常见问题,既 往 病 史,指患者过去的健康和疾病情况，包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史,“患者畏寒高热，上腹隐痛一个月病前在广东深圳打工”。要询问打工者中无类似发病史，工作的性质，有无接触毒物，化学物质等,“急性胰腺炎，既往有类似腹痛发作史”。应询问既往的发作情况如腹痛的部位、性质、诱因、发作的频率、烟酒的嗜好，腹痛的缓解情况，既往的诊断,例 一,例 二,病历书写基本要求、内容及常见问题,体 格 检 查,体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容：体温、脉搏、呼吸、血压一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部胸部（胸部、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,体查不详细，体格检查资料失真,专科检查不仔细,心、肺、腹部体格检查未按望、触、叩、听顺序检查记录,看病人不带血压计，不数脉搏，不量体温，回来写病历留有空格,病历书写基本要求、内容及常见问题,生命体征空白,出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！,等着败诉！,病历书写基本要求、内容及常见问题,患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”，B超：右侧胸腔大量积液,突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。,例 一,例 二,病历书写基本要求、内容及常见问题,诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟，口角有无歪斜、伸舌，皱眉、鼓腮、肌力、四肢触觉、温觉等,例题,病历书写基本要求、内容及常见问题,诊断,如果有并发症或合并症，应列于主要疾病之后,包括病因、病理、病生诊断,诊断多于一个时，应按主次进行排列,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,诊断无部位,症状做诊断,肋骨骨折,脑出血,腰痛,肝脾肿大,例一,例二,例一,例二,病历书写基本要求、内容及常见问题,B、首次病志,病历书写基本要求、内容及常见问题,是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者入院后8小时内完成。内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。,常 见 缺 陷,病例分型错误或不写鉴别诊断,诊断与鉴别诊断同一个病,诊断依据书写不合要求，风马牛不相及,几个病的诊断依据混在一起写，分不清是哪一个病的依据,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,诊断肺结核，又和肺结核鉴别,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,诊断：肺Ca 诊断依据： 既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿20年，冠心病、 心肌梗塞右束支传导阻滞史9年，左侧腔隙性脑梗塞、 脑萎缩、 脑动脉硬化史3个月。 我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据 不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,诊断细菌性痢疾,诊断依据： 腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 有不洁食物史 既往有慢性支气管炎病史20年 胸片有肺纹理增粗。,病历书写基本要求、内容及常见问题,C、上级医师查房记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效的分析及下一步诊疗意见、预后、注意事项等的记录。,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,记录简单,弄虚作假,反映不出上级医师的查房水平,例：今日主任医师查房， 认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前， 完善相关检查，,上级医师根本没看病人，根据自己的思路， 臆造上级医师查房记录，这是绝对不允许的,病历书写基本要求、内容及常见问题,如此查房！,首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？难道这是我们主任水平？,病历书写基本要求、内容及常见问题,今天病人一般状况良好，*主任医师查看病人，“哼”了一声就走了,如此查房！,首次科主任及上级医师查房真是简单明了！“体查”都“同前”了,病历书写基本要求、内容及常见问题,D、病程记录,对病危患者应当根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟,书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容,病历书写基本要求、内容及常见问题,病重患者， 每天记录一次， 对病情稳定的患者，2-3天记录一次,对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,医嘱更改及理由,医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果,患者病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医师查房意见及会诊意见,向患者及家属告知的重要事项等,记 录 内 容,病历书写基本要求、内容及常见问题,常 见 缺 陷,实验室检查资料 不记录，或只记 录，不分析病人出现病情 变化，不及时 报告上级医师，,更改抗生素， 使用特殊用药 不说明理由特殊检查、操作要专项记录,病历书写基本要求、内容及常见问题, 例,高血压患者突发剧烈头痛、呕吐，不测量血压，也不报告上级医师，给予去痛片2片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死亡。,病人突发腹痛难忍，既不做体格检查，也不报告上级医师，给强痛定，肌注，立即，几个小时后，病人兰尾穿孔，弥漫性腹膜炎。,例 一,例 二,病历书写基本要求、内容及常见问题,患者血气分析结果： PH7.21氧分压50mmHg， 二氧化碳分压70mmHg， 氧饱和度80%，体查同昨日， 治疗同前。, 例,今天停用青霉素，给予先锋五号抗感染，什么理由不记录同时使用西地兰，强痛定等特殊用药，都要注明理由；, 例,如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有专项记录, 例,病历书写基本要求、内容及常见问题,其他的注意事项,所有的项目均应填写，不能留有空格除了规定的项目填写如住院期间的病情变化及诊疗经过，出院时情况；出院诊断等。特别要注意出院医嘱：包括出院后注意事项和建议；带回药物的名称、数量、剂量、用法等。,病历首页填写,出院记录,病历书写基本要求、内容及常见问题,一般患者住院一周内交班者，可不写交班记录，但危重病人任何时候交班均应有交接班记录接班记录要在接班后24小时完成，可不另立专页凡转科病人均应书写转科记录，转科记录中的接收记录要另立专页,交接班记录,其他的注意事项,转科及接收记录,病历书写基本要求、内容及常见问题,二、病历书写中的准确、及时、完整,书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径病历书写的内容除了客观真实，还要重点突出，条理清晰，有逻辑性、科学性要使用医学术语书写，文字要通畅，字迹清楚，无错别字、自造字及非国际通用中、英文缩写涉及的数字要用阿拉伯数字，重点内容以不同颜色书写或标记，如过敏药物填写，上级医师修改、补充病历及取消医嘱等要真实客观、准确、完整,病历书写基本要求、内容及常见问题,入院记录、再入院记录、手术记录、接班记录、出院记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、转科记录,24小时内应完成的,病危患者病情变化、记录时间应当具体到分钟,急诊病历、术后病志,需随时记录的,需即时完成的,对有医疗重要隐患，医疗纠纷苗头的各种记录，也要即时完成,二、病历书写中的准确、及时、完整,病历书写基本要求、内容及常见问题,一旦发生医疗纠纷，患者及家属首先就是封存病历。如果你没有及时记录患者的病情变化，一旦封存了病历，在法律上你就没有依据证明你对患者病情变化所做的一切。包括观察，分析处置，请示上级医师等等。首次病程记录应在8小时内完成，但最好即时完成（湖南省规定的是2小时或当班内完成）。,二、病历书写中的准确、及时、完整,病历书写基本要求、内容及常见问题,因抢救病危患者，未及时书写病历的，那么应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称在病程记录中；还要注意把患者各种检查化验结果及时记录，不管是阴性、阳性，都要记录，并加以分析。,二、病历书写中的准确、及时、完整,病历书写基本要求、内容及常见问题,一份完整的病历，还有一个重要的内容，就是告知同意书；患者享有知情权和隐私权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。2002年颁布的医疗事故处理条理赋予了患者12种权利，其核心就是知情同意权。,三、告知同意书,告知是医师的义务 知情是病人的权力 同意是患者的选择,病历书写基本要求、内容及常见问题,医生：你到底说了些什么？,现在的年轻医生连医患谈话都不愿多写一个字，病人能不找你麻烦吗？,病历书写基本要求、内容及常见问题,执业医师法第二十六明确规定,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果,医务人员在履行告知义务中,四个明白,明白自己做各种检查项明白看病的医师明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项明白自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,在医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格；但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异（信息不对称）；医务人员占有主动的优势，而患者则往往处在被动的接受地位；医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛做出最佳选择；但患者并不因此丧失其独立自主的地位。,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利,医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、治疗措施以及可能存在的医疗风险，如实的告诉患者,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和“同意”的权力，而且也有“选择”不同意治疗的权力这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,但在某些情况下，医务人员向患者介绍病情,还应根据其具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响,再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告知患者本人,如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知,当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其亲属如实介绍病情，视为患者本人独立自主决定能力的延伸,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,在患者知情同意的前提下，纯技术性的决定，一般以医务人员的意见为主但涉及个人生活方式和理念方面的问题，则应尊重患者的意愿例: 乳腺癌患者在得知病情的情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,医务人员在履行告知义务时:,1、要讲究语言艺术和效果2、注意谈话方式和态度（如家庭联产承包制）3、对患者态度要亲切和蔼语言要温和4、避免恶性刺激5、不要对患者态度冷漠或不理睬,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,介绍病情时不要用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和不确定的话；对个别病人提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心；又要掌握原则，有关病情变化，预后不良等情况，不要直截了当的告诉病人；在术前要向患者交待术式，以及术中、术后可能发生的并发症及意外，但也不要吓着病人。,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,（一）尊重患者的知情权，在诊疗过程中容易取得患者或亲属的配合, 有利于诊治患者；（二）缩短医患距离，加强医患双方沟通，符合平等互利、诚实信用、等价有偿、自觉自愿的服务原则；（三）让患者参与医疗活动，有利于规范医疗行为和提高医疗服务质量；（四）能避免和减少医疗纠纷，保证医疗安全，提高病人和社会的满意度；（五）医务人员遵守告知原则，是履行医生的义务。在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任的重要书证，有利于“举证责任倒置”。,病历书写基本要求、内容及常见问题,三、告知同意书,创伤性操作前后,患者入院时,治疗过程中,告知的内容,改变治疗方案之前,对无行为能力人住院时,其他环节告知,病历书写基本要求、内容及常见问题,患者入院时的告知,患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知”中的各项规定向患者作详细的解释。,责任护士及时向新入院患者作自我介绍 说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。,病历书写基本要求、内容及常见问题,3、经管医生及时向患者作自我介绍并详细询问病情并记录在案，告知患者根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）； 为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查以及目前的治疗方案； 如果有多种治疗方案，患者可以做出选择 使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解。,病历书写基本要求、内容及常见问题,患者入院时的告知,同时: 患者及其亲属要积极配合医生的治疗如实向医生告知病情与既往史等，要求患方认真理解“医患谈话记录”的内容并签字备案。,病历书写基本要求、内容及常见问题,患者入院时的告知,治疗过程中的告知,治疗过程中常规告知 经管医生及时将患者入院后所作的检查结果，进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者， 如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利后果。,使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应该事先告知并征得患者同意及签名 患者若拒绝作进一步的检查或不同意当前的治疗方案， 医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容在相关知情同意书上签字为据。,病历书写基本要求、内容及常见问题,病情发生变化时及时告知 有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问， 危重病人要签署“危重病人通知单”，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份。,病历书写基本要求、内容及常见问题,治疗过程中的告知,输血或使用血制品前告知 输血或使用血制品属于特殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使用血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险。 患者及其亲属表示理解，同意或不同意输血，均应签字为证。,放、化疗（第一次）前告知 告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。在知情同意书上签字为据,病历书写基本要求、内容及常见问题,治疗过程中的告知,手术前谈话，手术后交待 任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其亲属的同意，由相关医疗组的主治医师以上职称（包括主治医师）医务人员向亲属作详细的术前谈话。,创伤操作前后的告知,病历书写基本要求、内容及常见问题,谈话内容要注意体现手术医生能达到的医疗技术水平,与手术治疗可能存在的各种相关问题。,如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者或亲属手术后可能使现有症状加重可能。,患者及其亲属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，并在手术同意书中签字为证，患者手术后，医生应将手术情况及术后的注意事项详细交待给患者或其亲属。,病历书写基本要求、内容及常见问题,创伤操作前后的告知,麻醉前谈话，麻醉后交待 手术麻醉前，麻醉医师应告知麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者或亲属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡； 如患者及其亲属对以上情况表示理解同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证。 患者手术后，麻醉师根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交待患者或其亲属。,病历书写基本要求、内容及常见问题,创伤操作前后的告知,其他创伤性操作前、后告知 医生在给患者作创伤性操作前要详细告诉患者或亲属目前患者需要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症； 若患者或亲属对此表示理解，同意施行创伤性操作，则在签字后进行操作。,病历书写基本要求、内容及常见问题,创伤操作前后的告知,患者经过一段时间的治疗由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或亲属治疗方案更改的依据，征得患者或亲属的同意后再更改治疗方案。,改变治疗方案之前告知,病历书写基本要求、内容及常见问题,手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符,炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告知患者亲属，征得同意并签字后方可继续进行手术。,病历书写基本要求、内容及常见问题,改变治疗方案之前告知,对无行为能力人住院时特别告知其他环节告知,无行为能力人（未成年人或精神病人）入院时应特别告知监护人，医院无法作为其临时监护人。,各临床、医技科室根据各专业特点，将患者须知的内容详细告知患者。,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,一）抓不住主诉或主要病史情节，以致诊疗失误，造成严重后果的示例一：女，21岁，因头痛、头胀来急诊就诊，家属代诉1小时前，病人有短暂时间的意识障碍，抽搐，小便失禁，接诊医师未重视，病历上也未记录，仅根据既往有类似美尼尔氏综合征发作史而拟诊此病，嘱回家服药，但病人回家不久即死亡。尸检证明：系颅内胶质细胞瘤III-IV级伴颅内陈旧性和新鲜出血及脑疝形成，显然此病在第一次诊断有困难，但家属认为，美尼尔氏综合征无意识障碍和小便失禁，医师对家属的主诉不予听取，也不记录，从而造成误诊误治，最后赔款了难。,病历书写基本要求、内容及常见问题,示例二：男，23岁，左眼角膜白斑住院，在等待手术时某日死在厕所内。为此，家属提出质疑，经技术鉴定，再经仔细追问病史，认为患者死于急性心肌炎可能性大，但在印好格式的填空病历上，心肺栏目内都是阴性（-）的符号，院方难以否定责任。询问病史不仔细，体格检查不认真！,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,二）病程记录方面示例一：女，78岁，因患急性胆道感染伴心力衰竭，某晚急诊留观，给抗生素静脉滴注治疗，至次日10时许，“病情突然变化” 经抢救无效死亡，家属意见极大。经查，值班医师近24小时内未对病人进行检查和观察，虽值班医师自称曾给病员做过某些医疗处理，但病程记录上只字未提，故对病情“突变”之说及值班医师的尽职行为予以否定，一级责任事故，追究当事者责任。,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,三）病例涂改方面示例一：男，17岁，因十二指肠球部溃疡穿孔并发腹膜炎，经治医师误诊为阑尾炎，行阑尾炎切除术 术中见腹腔脓液较多，且与没有明显炎症的阑尾不相一致，既未向上级医师请示汇报，也没延长手术切口，做进一步检查，就关闭腹腔，数小时后病人死亡，该手术医师害怕追究责任，便将手术记录中单纯性阑尾炎改为盲肠后位化脓性阑尾炎。一级责任事故,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,四）笔误方面示例一：女婴，5月，因患先天性心脏病伴高度房室传导阻滞及肺部感染住院，经抗生素治疗后，病情暂趋稳定，通知家长可以出院。但数小时后病情突变，经抢救无效死亡，经治医师死亡通知单签署死亡时间7时30分，护士在尸体识别卡上签署死亡时间7时50分（笔误），出院结账又出现另一死亡时间。以致先后出现3个“死亡时间”，从而酿成纠纷。这种现象很多见，我们病历中经常出现3个死亡时间，3个姓名，数个年龄等。,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,五）知情同意书方面示例一：尹，1月9日因摔伤下肢到医院就诊，2月9日到医院拆石膏，发现骨折畸形愈合，才知道半个月前就应更换石膏但1月11日复查时，医师对此只字未提，只告知复位良好，4月13日医院确认骨折有轻度畸形，部分活动受限。法院认为这一结果是医院未告知及时复查及需在半个月之内更换石膏造成的，医院败诉。,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,示例二 ：手术改变原方案 告知同意不到位,某科室医生按照术前制定的手术方案为患者做脏器结石取出手术，术中，医生发现患者体内结石与脏器粘连很紧,按原方案摘除极有可能造成大出血,为了避免出现危险，医生只做了部分结石摘除，在改变方案前，医生与患者家属做了交代,但患者没有真正听懂医生谈话的意思,术后医生未做进一步说明，甚至在手术记录中也没有将改变术式的理由进行阐述和记录。直到手术后数月，患者来院复查时才了解到真实的情况，引发了医疗纠纷，经过调整，医院给予患者补偿，纠纷才得以解决。,病历书写基本要求、内容及常见问题,由病历书写引起医疗纠纷通常涉及的问题,示例三 ：患者有权选择 医方应予尊重,一位老年患者因脑梗塞住了医院，医务人员不敢掉以轻心。尽管做