ICU管理-熊利泽

麻醉科与ICU,第四军医大学西京医院熊利泽,现代麻醉学,临床麻醉学（手术室）危重病医学（ICU）疼痛治疗（疼痛医学）,学科的变化,1979年正式成立麻醉科,1989年开设疼痛专科门诊,1993年硕士学位授予权学科,1994年成立外科ICU病房,2002年博士学位授予权学科,2004年陕西省重点学科,外科ICU收治患者1591人次，成功率90.1%85需呼吸机治疗治疗重症胰腺炎84例，成功率80.3%特重多发伤救治120例，成功率85,收治病人,多发伤手术后胰腺炎,麻醉科ICU医师,不足三级检诊制度的意识不强对疾病恢复过程缺乏认识与家属的沟通能力待提高,病例,1995年心肺复苏医嘱方式为什么要三级检诊制度？,治疗病人,病人恢复需要时间！抗生素不是麻醉药！病人不是被治好的！,沟通能力,外科医生VS麻醉医生,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度严格执行规章制度培训临床思维能力靠科研提高知名度,下级为何不服？,住院医师初年主治医初年主治高年主治医高年主治副教授水平副高水平正教授水平教授水平主任的水平住院医师主任的水平,怎么办？,学而知不足,西京医院有定期培训制度,病例讨论：每周三下午5PM专题讲座：每周四下午5PM读书报告：每周二下午5:30只有学习才能知道自己的不足,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度严格执行规章制度培训临床思维能力靠科研提高知名度,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度严格执行规章制度培训临床思维能力靠科研提高知名度,病例,男性，66岁，人工股骨头置换术后6小时，陈旧性心梗。HR110次/min,BP90/50mmHg。什么原因？当时处理：考虑心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正确吗？可能，因为有病史。但最有可能的：出血，血容量不足。事实证明是后者！临床一定先考虑最常见原因，再考虑少见原因,病例,ICU病人，多发伤，ARDS，肠道外营养。每天固定的呼吸机模式和条件，固定的肠道外营养处方。病人生命体征平稳，医生满足，护士高兴（基本无大便）。问题在什么地方？这不是病人的自然生存方式！要想办法撤呼吸机（有计划地调呼吸机条件），要想办法过渡到肠道营养。病人不可能永远在ICU！？,要有目标和追求,男性，41岁，90kg，主动脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接BournsBear2呼吸机：IMV=8次/min，Vt1000ml，FiO20.80，PEEP0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。原因？APSFNewsletter；1998;13（3）：26-27,外科医师会诊考虑：出血心脏辨膜并发症麻醉ICU医师意见:呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，100O2，病人即刻正常,病例,急性出血坏死性胰腺炎病人，VIP病程近3个月，转入普通病房1天突发寒战、高热，怀疑菌血症。全院会诊后处理：3种抗生素激素。1天后体温正常，全院再次会诊。意见：保留一种抗生素！正确吗？您的意见？,病例,女性、51岁，10年前胃癌手术术毕作化疗致肾功能不全本次病情加重需肾透析治疗置入静脉导管出现血凝块为继续透析行尿激酶溶栓治疗结果：昏迷（颅内出血）,麻醉ICU的管理,执行三级检诊制度严格执行规章制度培训临床思维能力靠科研提高知名度,选择研究切入点？,经常有病的人寿命长身体“好”的人常猝死“缺血耐受”现象的启示,高压氧,氧自由基,脑和脊髓缺血耐受,？,预处理,思路,高压氧预处理条件,2.5ATA100%O21h/d3d/5d,DongHL,etal.Anesthesiology,2002（IF=3.381）,NieH，etal.JCerebBloodFlowMetab(accepted),SOD,CAT,HBO预处理,氧自由基,SOD活性CAT活性,消除缺血再灌注引起的自由基,脊髓保护作用,研究设计证实：拮抗CAT或SOD对脊髓保护作用的影响？阻断自由基后,CAT和SOD活性变化？,耐受机制,NieH，etal.JCerebBloodFlowMetab(accepted),临床遇到的问题,颈椎术后缺血再灌注损伤、水肿HBO预处理对这类病人有效吗？与骨科合作观察90例颈椎手术病人,透明单人氧舱,HBO预处理对颈椎手术的效果,HBO预处理能有效地减轻术后脊髓再灌注损伤及反跳性水肿术后1月和1年的随访观察，HBO预处理有助于脊髓功能的恢复,课题来自临床成果用于临床临床发现问题继续进行研究,成功的第一步问题：HBO并非普及更简便方法：吸氧？,自由基,缺血耐受形成,高压氧预处理,长时高浓度吸氧,？,结果,A,D,ZhangXJ,etal.CanJAnesth,2004;51(3)IF=1.108,ZhangXJ,etal.CanJAnesth,2004;51(3)I