支气管哮喘ppt课件

.,1,支气管哮喘（bronchialasthma）,.,2,概述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,.,3,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,定义,.,4,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,.,5,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,.,6,一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动,病因和发病机制,.,7,速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction，LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。,.,8,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,BarnesPJ,.,9,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,.,10,一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,.,11,二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现,.,12,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,.,13,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,.,14,(一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,.,15,(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。,.,16,表1正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP4重度持续,STEP3中度持续,STEP2轻度持续,STEP1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1次/周但2次/月,60%-30%,80%预计值变异率20-30%,80%预计值变异率20%,全球哮喘防治创议(GINA2003年),.,17,表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级,.,18,容易误诊的疾病,哮喘咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史,抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小,.,19,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,并发症,.,20,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,.,21,治疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,.,22,二、哮喘控制的标准1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,.,23,三、治疗原则脱离变应原药物治疗,.,24,(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少,常用药物治疗,.,25,表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,.,26,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘；吸入大剂量激素治疗无效的患者。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙。,.,27,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药。有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。,.,28,(二)2受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,.,29,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,.,30,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,.,31,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等。可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好.,.,32,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。本品可减少激素的剂量，提高激素疗效。药物：孟鲁司特钠、扎鲁司特、异丁司特,(五)白三烯调节剂,.,33,1色甘酸钠2抗组胺药物3可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,.,34,祛痰药祛痰药能稀释粘痰，易于排痰。氯化铵为恶心性祛痰药作用：口服刺激胃粘摸，反射兴奋迷走促进支气管分泌，使痰变稀。应用：用于粘痰不易咳出，复方使用。,.,35,乙酰半胱氨酸（痰易净）为粘痰溶解药作用：药物含游离巯基（-SH）,能打断痰粘蛋白的二硫键（-S-S-）,稀释粘痰。应用：用于粘痰（栓塞），呼吸困难。使用：雾化吸入法，用于粘痰多，呼吸困难。气管滴入法，用于痰栓塞危急病人，但需有吸痰器以防窒息。注意1.合用异丙肾上腺素以防呛咳、支气管痉挛。2.禁与青霉素、头孢菌素类、四环素混合。,.,36,溴乙新（溴乙胺）作用：1.溶解粘痰（裂解粘多糖）。2.抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。3.祛痰（促支气管分泌）；镇咳。应用：气管炎、哮喘痰不易咳出者。不良反应：偶见转氨酶升高。,.,37,第二节镇咳药分为中枢性镇咳药；外周性镇咳药。可待因(codeine)【作用】：相似吗啡，弱于吗啡。1.镇咳：抑制咳嗽中枢，1/4吗啡，维持4-6h。2.镇痛：1/7-10吗啡，成瘾性吗啡。【应用】：1.激烈干咳，如胸膜炎干咳、胸痛。2.镇痛（中度疼痛）【不良反应】：久用成瘾。,.,38,右美沙芬（右甲吗南）1.作用：中枢镇咳，强度相当可待因，不镇痛.2.应用：干咳，无成瘾性。喷托维林（咳必清）1.作用1.中枢镇咳，强度1/3可待因，无成瘾性。2.轻度阿托品样解痉作用（支气管）3.局麻作用（减少刺激）2.应用：少痰干咳3.不良反应：口干，青光眼禁用（阿托品样作用）,.,39,苯丙哌林作用1.中枢镇咳2.抑制外周牵张感受器3.松弛支气管平滑肌