危重患者营养支持与护理

危重患者营养支持与护理,楚州医院ICU 孟芹,二十世纪医学的重要成就,营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环,临床营养治疗有益于改善预后,并发症的发生率,1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者,蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127,危重患者营养支持,危重病人营养不良的发生率很高。据不完全统计，3050的住院病人有不同程度的营养不良，而ICU病人营养不良的发生率几乎高达100%，且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已经成为影响病人康复甚至导致病人死亡的常见原因。,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 促进患者的康复,危重患者营养支持的目的,应激 反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),糖原迅速消耗,葡萄糖利用障碍脂肪分解加速蛋白质合成减慢,减少,分解加速,分解激素,严重创伤大手术 严重感染,危重病人代谢特点,应激,激活,补体巨噬细胞多形核细胞,释放,炎症介质、细胞因子,损伤靶器官,肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝),多器官功能障碍综合征 (MODS),危重病人代谢特点,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降体重(%) 1020 2040 40中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 100g输注速率不超过4-5mg/(kgmin),肠外营养-营养素,脂肪脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质脂肪的能量密度为9kcalg危重成年病人脂肪酸的用量一般为11.5gkgd,脂肪,常用类型：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）,脂肪,含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,肠外营养-营养素,蛋白质 肠外营养的核心。肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充,蛋白质,成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.01.2g /（kg.d）蛋白以维持身体的重量处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.52g/(kg.d)蛋白摄入ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5g/(kg.d),肠外营养-营养素,矿物质、微量元素 包括: 钠、氯、钾 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用 2. 参与化合物经细胞壁的转运 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4. 构成机体的组成, 如骨骼和牙齿,电解质,钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾50mmol、磷8.3313.9mmol钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125150mmol（911g/d）氯离子的输入量与钠相当镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁7.510mmol钙是骨骼的构成物。每日应输入钙25mmol 需要量:根据临床变化调整,危重病人营养液的配制,TNA配制的步骤为：1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。,PN输注途径,经外周静脉（PVC)输注短期使用PN( 7d )PN的渗透压7d )PN的渗透压900mosm/L优点：可长期使用缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,中心静脉,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、感染、空气栓塞等并发症PN应1224h匀速持续滴注,营养支持的方式,肠外营养（PN） 肠内营养（EN）,肠内营养（EN）,EN优点 1.改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染 2.刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生 3.支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养（EN）,应用指征： 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,肠内营养（EN）,禁忌症： 肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘 胃肠道需要休息或严重吸收不良 急性重症胰腺炎 短肠综合征，小肠60cm,经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口术 （PEG）经皮内镜下空肠造口术 （PEJ）术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径,肠内营养途径,肠内营养方式,持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100125ml/h。营养液最好连续输入1820h后，停46h。,肠内营养方式,持续滴注的优点 1.不容易发生胃潴留和误吸 2.胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题 3.吸收较为容易，营养液利用充分,肠内营养方式,间歇输注 在12h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，34次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留的风险要大。,肠内营养方式,大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次缺点： 不利于营养液的消化和吸收 病人不适感明显 增加护士的工作量 易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等,肠内营养（EN）时机,多项临床研究表明，与延迟EN比较，早期EN能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。因此，在条件允许情况下，应尽早使用EN。 早期EN的概念：“进入ICU 2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级) 中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见,2009年,序贯肠内营养治疗（SENT）,氨基酸型-短肽型-全营养膳型-匀浆膳型,安全措施一 评估,病 情,评 估,怎么吃,吃多少,是否有人工气道,安全措施二标识,安全措施三管理,体位：床头抬高30-450C（无禁忌症） 人工气道：维持气囊的合适压力25-30cmH2O 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每4小时抽吸一次腔残留量 如果潴留量200ml，维持原速度 如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,安全措施三管理,注意“五度” 浓度：浓度逐渐增加 温度：温度不能过低(37左右) 速度：速度不能过快(3040ml/h) 适应度：观察患者的适应情况 洁净度：防止营养液污染,安全措施三管理,营养管的护理： 固定牢固 定时冲洗 合理给药,肠内营养并发症,胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀机械性并发症：鼻咽不适、气管食管瘘代谢性并发症：高/低血糖、高/低血钠、高/低血钾感染性并发症：吸入性肺炎,危重病人营养支持的监测,液体平衡血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查体重、氮平衡肌酐/身高指数免疫功能测定,危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良， 需要给予营养支持推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损 器官的耐受能力。(时机),危重病人营养支持原则,危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡推荐意见4：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定 后，能量供给量需要适当的增加（30- 35 kcal/kgd）。,危重病人营养支持原则,推荐意见5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持。 推荐意见6:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应 考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN EN）。 推荐意见7:一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过渡,肠外营养支持治疗,推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一 般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状 态进行调整。推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050； 摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力 进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。推荐意见10:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kgd，约相当于氮 0.20-0.25g/kgd；热氮比100 150kcal:1g氮,肠内营养支持治疗,推荐意见11：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养推荐意见12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的 重症病人，宜选择经空肠营养 推荐意见13：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应 采取半卧位，最好达到3045度。 推荐意见14：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残 留量。,免疫营养,危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后，即免疫药理学或免疫营养学。,特殊营养物质种类,谷氨酰胺膳食纤维-3脂肪酸生长激素,谷氨酰胺,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质机体保持足够的谷氨酰胺可以： 1.维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 2.维持肠道的生理功能促进氮平衡与蛋白质合成 3.调节免疫功能,膳食纤维,添加膳食纤维的目的 避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群，抑制致病菌 防止便秘和腹泻 合成短链脂肪酸（SCFA） 短链脂肪酸的作用 提供结肠细胞能量，促进增殖 促进胃肠激素释放 改善肠道血供，促进肠蠕动 促进水、电解质的吸收 提供肠道正常菌群生长所需的营养,-3脂肪酸,增加细胞膜的稳定性 调节受体的表达和功能 免疫调节、抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 调节内脏血流，改善微循环 抗血栓形成/抗动脉粥样硬化,生长激素,